Hoy hablamos de hipoglucemia.

Tema densillo el que te traigo hoy, así que te dejo una canción por si quieres ponértela de fondo y amenizar el inicio de la lectura.

¿Preparado?

Hay una canción no muy educativa de Natos y Waor (ft. Costa), que versa así:

[mk_blockquote style=»quote-style» font_family=»none» text_size=»12″ align=»left»]Mama, me he quedado del moco; de beber, las rulas, los tripis y el choco.[/mk_blockquote]

Pues bien, del moco no nos vamos a quedar por estos temas ya que somos personas muy sanotas (¿no se os ocurra consumir drogas ehh?), pero si que puede que nos quedemos del moco con otros factores como las hipoglucemias.

Este es otro tema de esos que muchos piensan pero para adentro. Así que creo que toca tirar de bibliografía y conocer si realmente esta asociación (y otras que veréis en esta entrada), existen o no.

Iré dando unas pinceladas muy sencillas de cada punto (ya que el temario es bastante complejo), pero antes permíteme que empiece por la base.

Vamos al lío.

Clase muy rápida sobre hipoglucemias

Según la ADA, la hipoglucemia es una condición que se caracteriza por niveles bajos de glucosa en la sangre (anormales), usualmente menos de 70 mg/dl. Si bien algunos autores la definen como tal por debajo de 50 mg/dl, nosotros nos vamos a quedar con estos 70. Como curiosidad, os cuento que la hipoglucemia en el recién nacido es bien diferente: hablamos de cifras inferiores a 25 mg/dl en neonatos menores de un kg, 30 mg/dl en neonatos de mayor peso o por debajo de 45 mg/dl en recién nacidos a término dentro de las primeras 24h de vida.

Como bien sabéis, la hipoglucemia va acompañada de una clínica que dividiremos en tres grupos:

• Adrenérgica (o la que activa al cuerpo ante una situación de riesgo vital): taquicardia, palidez, hambre…

• Neuroglucopénica (relacionada con el SNC): cefalea, debilidad, alteración del comportamiento (irritabilidad, agresividad, confusión), dificultad para concentrarse, ataxia, disminución del nivel de conciencia, convulsiones…

• Colinérgica: Como las nauseas y vómitos y la sudoración.

En cuanto a los neuroglucopénicos, algo interesante. Estos síntomas son dependientes de lo sensible que se encuentre nuestro cerebro a la hipoglucemia. Ante hipoglucemias recurrentes y el paso del tiempo, este optimiza sus concentraciones intersticiales para protegerse ante la hipo. Esto tiene un efecto muy malo, y es que los síntomas relacionados con el SNC se retrasan con el consiguiente peligro para la persona (sobretodo si esta durmiendo). También ocurre un fenómeno que igual os ha pasado una vez: cuando en el día sufres una hipoglucemia, las siguientes tienen una respuesta contrarreguladora mas deficiente.

[mk_blockquote style=»quote-style» font_family=»none» text_size=»12″ align=»left»]Algo bueno en este tema y que merece la pena recalcar, es que la falta de percepción a la hipoglucemia se puede revertir en un alto grado evitando estos episodios durante un intervalo de 3 a 4 semanas.[/mk_blockquote]

Como estamos cansados y nos sabemos de sobra las mil causas que nos pueden influir en las hipoglucemias, os voy a contar algo más avanzado. Ponte que nos dormimos y sufrimos una hipoglucemia, pues estos son los mecanismos que nos ayudan a remontarla:

1. Por debajo de los 75 mg/dl, la secreción de insulina se suprime (en nuestro caso evidentemente no hay posibilidad de frenar la hipoglucemia en este punto…salvo que llevéis bomba de insulina asociada a un sensor como el de Medtronic).
2. Por debajo de los 65-70 mg/dl, se activa la secreción de glucagón y adrenalina.
3. Por debajo de los 60-65 mg/dl, se activa la hormona de crecimiento.
4. Y por debajo de los 60 mg/dl, se activa el cortisol.
5. Si todo esto falla, comenzarán los síntomas adrenérgicos que generalmente nos despertarían de esta hipoglucemia (en torno a cifras inferiores a 55 mg/dl), y posteriormente los neuroglucopénicos (por debajo de los 45 mg/dl).

[bctt tweet=»Haciendo remember del tema hipos» username=»Don Sacarino»]

Visto esto, ¿cómo puedo saber si he tenido una hipoglucemia nocturna? Al margen de unas cifras en ayunas elevadas (pero no muy exageradas), puede que te levantes con alguno de estos síntomas: pesadillas, diaforesis o sudoración, cefalea y astenia o debilidad. La enuresis nocturna la dejaremos para el campo de la pediatría (hacerse pis en la cama es típico en los niños).

Otro punto que puede ser interesante tratar es el de las hipoglucemias relativas. En este caso lo definimos como esa glucemia mayor a 70 mg/dl pero que parece ir acompañada de clínica. Este tipo de condición es muy típica en pacientes con unas cifras diarias elevadas y continuadas (siempre me lo contaba mi tío en la época que lo llevaba de pena…cuando bajaba de 120 mg/dl sentía la clínica de hipoglucemia). El cuerpo se acostumbra a un umbral y al final las reglas cambian.

La gente me pregunta si es necesario corregir si estas por ejemplo en 80 mg/dl y sientes la clínica. Pues no está de más tomar una ración de HC lento para subir un poco y no estar tan al límite.

Por último, ¿cómo tratamos las hipoglucemias? Pues os voy a dejar por aquí un tríptico que seguramente conoceréis ya que está basado en la regla de los 15 (regla que en el caso de pediatría hay que ir adaptando al niño y a su edad):

Si queréis leer más, os dejo esto por aquí. También este otro por aquí.

Diabetes gestacional (DG) y neurodesarrollo

Vamos a comenzar por la base e iremos subiendo. Se conoce a la diabetes gestacional (DG), como aquella que se desarrolla durante el embarazo entre las 24 y 28 semanas de gestación y desaparece tras la misma.

La formación cerebral del niño se produce entre las 21 y 28 semanas de gestación a una velocidad endiablada. Esto lo hace especialmente sensible a cualquier cambio en la dieta o las condiciones metabólicas de la madre.

Obviamente, para que este cerebrin crezca adecuadamente; necesitamos un aporte adecuado de nutrientes que favorezcan la sinapsis y mielinización de las neuronas. En el caso de la glucosa, tanto las hipoglucemias maternas como las hiperglucemias que derivan en un hiperinsulinismo por parte del feto; favorecen la aparición de hipoglucemia fetal.

Para tratar este punto, voy a resumir una revisión sistemática de 51 artículos publicada en 2015. Os la dejo por aquí.

Vamos a distinguir varios puntos en esta parte:

• Estudios durante el desarrollo del feto: Tanto estudios que realizaban medición mediante doppler, monitorización cardiotocográfica y ecografía abdominal; hablaban de una mayor relación de la DG y DM1 con un desarrollo neurológico anormal cuando teníamos un mayor porcentaje de hipoglucemias neonatales. En fetos con semanas gestacionales comprendidas entre 36 y 39, se observó mayor incoordinación, menor duración del sueño profundo (o NO REM), e inestabilidad conductual.

Esto también se evidenció en recién nacidos mediante EEG.

[mk_blockquote style=»quote-style» font_family=»none» text_size=»12″ align=»left»]Concluyo con el postulado que recoge que Hb1Ac menores al 6% reducen enormemente el riesgo de inmadurez cerebral fetal.[/mk_blockquote]

• Mayor relación alteraciones congénitas vs diabetes. En estos estudios analizados se habla de DG y DM2 (por tanto «excluimos» a la DM1). Tenemos que sumar a la ecuación que cuanto más joven es esa madre, más asociación se encuentra.

Se triplicaría el riesgo de afectaciones cardiovasculares en el feto y se duplicaría el riesgo de defectos cromosómicos (principalmente los desarrollados con los cromosomas sexuales). En este último punto, hay que decir que este riesgo cromosómico no se atribuiría a la DG (ya que las alteraciones cromosómicas serían previas a la aparición de la misma), pero si lo contaríamos desde el punto de vista de marcador de «problemas» y por tanto de mayor vigilancia.

• Edad infantil vs diabetes en el embarazo. Los estudios que hablan de como están esos niños de madres con diabetes durante la etapa escolar, coinciden bastante. La mayoría concluyen que la presencia de alteraciones no se establecerían en el campo cognitivo.

[mk_blockquote style=»quote-style» font_family=»none» text_size=»12″ align=»left»]Podemos englobar en el término cognitivo a los siguiente elementos: comprensión, memoria, lenguaje, orientación, praxias, atención, percepción, razonamiento, funciones ejecutivas y metacognición.[/mk_blockquote]

Dicho esto, podemos entonces relacionar a la diabetes con alteraciones como: menores habilidades gráficas, alteraciones en el lenguaje, menor memoria de trabajo y de atención (estas si relacionadas con la cognición), y alteraciones en las habilidades motoras.

[mk_blockquote style=»quote-style» font_family=»none» text_size=»12″ align=»left»]Puedo concluir diciendo que la diabetes durante el embarazo (y muy relacionada con su control), se relacionaría más con alteraciones del campo psicomotor que del campo cognitivo en la edad escolar.[/mk_blockquote]

• Diabetes vs Trastorno del espectro autista (TEA). La DG, el tabaquismo, la obesidad y la prematuridad; se relacionan con mayor riesgo de TEA. Recordar también el factor protector de la lactancia materna.

• Diabetes en el embarazo vs edad adulta. El campo menos estudiado (seguramente por su dificultad de seguimiento). Aquí existe una gran variabilidad de resultados. Unos describen una ligera alteración de las capacidades cognitivas mientras que otros establecen que no hay variaciones respecto a población general.

[mk_blockquote style=»quote-style» font_family=»none» text_size=»14″ align=»left»]Debemos de tomar todos estos datos con prudencia, sin acojonarnos y decir no quiero tener un niño; pero si con respeto. Buen control glucémico, ausencia de factores de riesgo a sumar y la asociación de la lactancia materna; son aspectos que se relacionarán con ausencia de estas entidades de las que os acabo de hablar.[/mk_blockquote]

Las hipoglucemias en la edad Pediátrica

Sabemos que las hipoglucemias en niños pueden llegar a ser más frecuentes y más difíciles de controlar que las de los adultos. Aquí entran varios aspectos en juego:

1. Necesidades en constante evolución (relacionadas con el crecimiento y los cambios hormonales).
2. Vida más activa y con patrones menos fijos que los adultos.
3. Dificultad para el propio control de su diabetes.
4. Dificultad para reconocer los síntomas de hipoglucemia.
5. Duración más prolongada de las hipoglucemias.
6. Reajuste de pautas como la «regla de los 5» (siempre adaptándolas a la edad y situación del niño).

Podríamos pensar entonces en que la diabetes en la edad pediátrica no se debería de llevar tan a rajatabla como en el adulto. Es más, hasta hace unos años; que un niño tuviera una glicosilada del 8% se consideraba un éxito.

Actualmente la cosa ha cambiado ya que se buscan glicosiladas lo más fisiológicas posibles. Sin duda en esto han ayudado muchísimo las nuevas tecnologías (bomba de insulina y MCG). Pero también se lo debemos a que los estudios sobre cognición y diabetes pediátrica son bastante inconclusos. Podemos dividir en dos periodos:

• Debut en menores de 6 años: Sabemos que el cerebro del niño está en continuo desarrollo hasta los 5 años. Es por ello que en esta etapa, los debuts deberían de llevarse con un poco más de manga ancha. Está demostrada la asociación de hipoglucemias graves y repercusiones cognitivas crónicas.

• Debut en mayores de 6 años: Aunque algún que otro estudio aislado observó alteraciones, los trabajos más potentes en el campo (como el Diabetes Control and Complications Trial), no encontraron evidencia de hipoglucemias y repercusiones cognitivas a largo plazo (esta población tuvo un seguimiento durante los posteriores 18 años).

Pequeña pausa antes de entrar en los dos puntos finales

¿Cómo vamos? Venga, voy a dejarte otra song para que prosigas la lectura. En este caso tocan The Cranberries:

Diabetes, envejecimiento, deterioro cognitivo y demencia

Para este campo, voy a dividir la plática en tres puntos:

• Síndrome demencial reversible relacionado con la hipoglucemia. Este es un campo bastante común en las edades avanzadas. El deterioro cognitivo (uno de los más afectados sería la memoria), puede llegar al punto de simular una demencia.

Me imagino que todos habréis tenido un día de esos donde tras un par de hipoglucemias tocapelotas, se os va el resto del día al piso. No pensáis bien, no funcionáis bien…igual si nos hicieran un test clásico como el Mini Mental lo pasábamos por los pelos.

Pues en edades avanzadas y sobre todo en aquellas personas donde se insiste en perseguir unas cifras de glicosilada estrictas y por tanto algo justas se puede acabar generando un caso como el que te hablo hoy: un deterioro cognitivo tan importante, que se acaba estudiando como una posible demencia. Si quieres leer un caso clínico al respecto, pincha aquí.

[mk_blockquote style=»quote-style» font_family=»none» text_size=»14″ align=»left»]Por tanto, en estas edades y sobretodo si hablamos de DM2; debemos de pensar en objetivos más laxos (glicosiladas entre 7 y 8% sería lo ideal)[/mk_blockquote]

• Demencia vascular. Este tipo de demencia (que sería similar a la clásica Alzheimer pero relacionada con ACV), se relaciona con la diabetes pero no directamente con las hipoglucemias. Por tanto no tocaremos el tema ya que en este caso la diabetes es un propio factor de riesgo que se combina con otros elementos (como la hipertensión, los episodios de ictus u otras enfermedades vasculares).

• Enfermedad de Alzheimer. Aquí cambia la película. Pero es francamente compleja y tampoco está muy relacionada con la hipoglucemia. Se hablan de muchos factores: la hiperglucemia, asociación genética entre ambas o la hiperinsulinemia (este ultimo a los tipo 1 nos es indiferente).

Antes de irme a la pausa, déjame comentar que a la hora de realizar pruebas de valoración de la cognición basadas en tests; no hay que dar resultados apresurados. Hay dos aspectos que a veces se olvidan: por un lado el estado anímico de la persona (que puede influir para mal en los tests), y las capacidades visuales del sujeto (igual ese abuelito tiene un grado «x» de retinopatía que le hace no poder leer bien y confundir las opciones a elegir).

Sacarino, deja de irte por las ramas…

Lo se amigos, ya voy al kit de la cuestión una vez abordados los puntos anteriores. Muchos de los estudios de este campo se centran en la DM2, datos que no se pueden extrapolar a los DM1 como yo (y como una gran mayoría que me lee).

Sin embargo, lo estudiado en el área de la DM1 está recogido en un meta-análisis (como los amo). En el se postulan tres variables:

• Hipoglucemia: Increíblemente, de momento no se puede demostrar una asociación clara de las hipoglucemias y el quedarse moco. Solo en adultos DM1 de larga evolución y con un historial amplísimo de hipoglucemias graves podrían entrar en la asociación (con disminución significativa de funciones ejecutivas y la memoria). Por tanto se podría pensar que la zona del cerebro más sensible a la hipoglucemia es el hipocampo (vital en el campo de la memoria). Esto ya lo vimos antes con los viejecitos.

No solo este meta-análisis, también la fase de extensión del estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), no ha encontrado más alteraciones cognitivas en pacientes con DM1 con múltiples episodios de hipoglucemia.

Pero amig@ mio, no te relajes. Las hipoglucemias son muy peligrosas y una extrema puede traer consecuencias. Aquellas especialmente graves pueden dejar déficits neurológicos como hemiparesia o ataxia. Déjame que te deje una cita que espero no sea muy macabra (pero que ilustra muy bien):

[mk_blockquote style=»quote-style» font_family=»none» text_size=»12″ align=»left»]Pacientes estudiados después de fallecer por una hipoglucemia, presentaban necrosis difusa del cortex…idem a las situaciones de hipoxia (que derivan muchas veces en parálisis cerebral)[/mk_blockquote]

• Hiperglucemias: Parece que nuestras amigas van a tener más peso de lo que pensábamos al principio. En el estudio DCCT, las personas que presentaban una glicosilada inferior a 7,4% tenían una mejor respuesta motora y psicomotora que aquellos con glicosiladas más elevadas.

En este meta-análisis, se concluye que la hiperglucemia no es más que un mecanismo de daño cerebral oxidativo: aumenta la producción de radicales libres y reduce el poder oxidante. El cerebro se ve muy dañado ya que es un tejido con una alta tasa metabólica. Esto se traduce en inflamación, defectos en la autofagia y apoptisis o muerte neuronal.

• Variabilidad glucémica. También entran en juego ya que grandes variabilidades se asocian con alteraciones cognitivas transitorias y del estado de ánimo. Parece concluir en que los niños son los más afectados por este factor. ¿Quieres saber más sobre variabilidad glucémica? Pincha aquí.

[bctt tweet=»Hablando de hipos y alteraciones cognitivas» username=»Don Sacarino»]

Breves conclusiones finales sobre la hipoglucemia

Y con esto y un bizcocho, otro tocho que te entocho sobre el mundo de la hipoglucemia.

Pero creo que es un tema que se tenía que dejar ya aclarado de una vez (tengo una lista de otros pendientes por si te has quedado con ganas de más).

Quiero conocer tu opinión personal sobre el tema: ¿cómo andas del tema hipoglucemias? ¿crees que han podido repercutirte a lo largo de los años a nivel de la azotea?

Recuerda que me encantaría tenerte en mi grupo de newsletter (si aun no lo estas). Podrías estar al día de mis entradas antes que nadie y además te llevarías un regalo rico rico. Si te interesa, pínchame aquí.

A por esos controles perfectos.