Gastroparesia y diabetes hacen un combo muy molesto. Uno de los que más sacan de quicio al personal…

La gastroparesia asociada a la diabetes era bastante desconocida para mi. Pero un día se me abrieron los ojos al ver los stories de Instagram de una de mis seguidoras: y es que este mundo de la diabetes en ocasiones es inabarcable; con temas que solo conoces si los vives. Es en ese momento cuando descubrí que me encontraba ante una de las mayores putadas que se te pueden venir a la mente.

No, no lo digo por que esta gente vaya a vivir menos que tu y que yo o que se tengan que pasar cada dos por tres ingresados…te hablo de algo que tenemos alejado de nuestra mente hasta que nos toca de lleno: la merma en la calidad de vida.

Si es cierto que mucha gente con diabetes ve fuertemente debilitada su calidad de vida. Y esta debilidad se suele asociar a dos motivos: las hipoglucemias y la necesidad de añadir decenas de decisiones extra a tu día a día. Pues imagínate algo que va a potenciar enormemente ambos puntos…suena feísimo ¿verdad?

Hoy en honor y respeto a esa persona y otras tantas que sufren en silencio una gastroparesia con diabetes, voy a traerte una masterclass para que descubras que se cuece por este mundo…mundo que ya te adelanto que es bastante desconocido.

Canción y al lío.

1. Gastroparesia, anatomia para Dummies y vaciados.

Supongo que sabrás de que van los tiros cuanto te hablo de Neuropatía. Pues en este caso estamos en lo mismo, daño en los nervios pero aquí los jodidos son los del tubo digestivo.

Concretamente es una patología neuromuscular gástrica donde tenemos una disfunción o malfuncionamiento a nivel motor y sensitivo que conlleva un retraso en el vaciamiento gástrico (sin que haya una causa obstructiva).

El estómago (situado entre el esófago y el duodeno), es así como una gaita: cuando no está trabajando y no tiene comida se encuentra desinflado y hasta doblado con esa curiosa forma de J. Cuando comemos empieza la fiesta, se llena del alimento y sus dos salidas de «sellan» (cardias y píloro), dejando macerar la cosa en una especie de centrifugado donde la musculatura del estómago hace de lavadora y los jugos gástricos (segregados a nivel de una serie de «familias celulares»), de detergente. Cuando jugo gástrico, enzimas y movimientos varios terminan el trabajo; la válvula pilórica se abre y el alimento pasa al intestino. Obviamente esta válvula es inteligente: por ello permite pasar antes el HC que las grasas (sino a ver como remontábamos una hipoglucemia).

Curiosidad que igual no conocías: si es verdad que en la boca o en el estómago se absorben ciertos elementos (algunos minerales como el calcio o la vitamina C), pero los HC siempre se absorberán a nivel del yeyuno (continuación del duodeno y perteneciente al intestino delgado).

El problema con la gastroparesia por tanto, es que la lavadora funciona mal. El daño a nivel de los nervios que inervan y dan «órdenes» al estómago (fundamentalmente el nervio vago); hacen que el alimento tarde mucho más en ser «preparado». También se ve afectado el píloro y la primera parte del intestino…están como agilipollados, no se coordinan bien y tardan en ponerse a dar paso al alimento retrasando más el proceso.

Al final la gastroparesia es sencilla de entender: simplemente tenemos un retraso en el vaciamiento gástrico. Y es que el vaciamiento implica todo esto: relajación del fondo a fin de acomodar el alimento, contracciones antrales para la trituración de partículas alimentarias grandes, relajación pilórica a fin de permitir la salida del alimento del estómago y coordinación antropiloroduodenal de los fenómenos motores. Casi nada.

Por tanto nos encontramos ante una patología englobada dentro de las dismotilidades gástricas (al igual que el Síndrome de Dummping). Esta es crónica, con una sintomatología muy marcada y gran variabilidad entre pacientes.

Los síntomas asociados incluyen:

• Saciedad temprana. La gente se siente como si hubiera comido un caballo cuando en realidad no han comido tanto.

• Nauseas y vómitos. Estudios hablan de que hasta un 90% de los pacientes con gastroparesia franca las presenta con relativa frecuencia. Los vómitos pueden aparecer horas después de una comida.

• Dolor abdominal, hinchazón y meteorismo (o lo que es lo mismo, pedos a mansalva).

• Reflujo Gastroesofágico o RGE (tema que da para una entrada aparte).

• Pérdida de peso y apetito.

• Hipoglucemias.

• Gran variabilidad glucémica.

Estos dos últimos síntomas están muy relacionados con la diabetes. A pesar de que en un buen número de casos de gastroparesia la causa es ideopática (o desconocida), si que hay varias situaciones que se pueden asociar con esta:

• Enfermedades del sistema nervioso (Esclerosis Múltiple, Parkinson…).

• Cirugía (gastrectomía parcial, vagotomía, cirugía de esófago o pulmón…).

• Patologías autoinmunes (Lupus, Dermatomiositis).

• DIABETES.

[bctt tweet=»Conociendo la base de la Gastroparesia» username=»»]

2. Gastroparesia y diabetes: ¿Cómo se asocian?

Toma nota: La DM se asocia (hasta en un 75% de los pacientes), a síntomas gastrointestinales como náuseas, distensión y dolor abdominal, diarrea, estreñimiento y enlentecimiento del vaciamiento gástrico.

Pero hoy estamos para hablar de la gastroparesia. Lo primero que he de decir es que está más extendida de lo que parece a simple vista: la gastroparesia se asocia tanto a la DM1 como la DM2 y se muestra tanto en pacientes con complicaciones asociadas como los que no las tienen.

Se trata de una patología bastante complicada de diagnosticar al 100%, ya que el daño nervioso no solo puede ser de corte intrínseco (es decir, a nivel del propio tubo digestivo), sino extrínseco (es decir, de sus jefes superiores). Por lo que he podido leer en el trabajo que te dejo por aquí, la diabetes podría asociarse a largo plazo y tener un efecto más o menos importante en diferentes áreas asociadas a nuestra «máquina de hacer energía» (estudios en su mayoría realizados en animales):

Esta parte es compleja de entender (y muy médica), si no te quieres liar mucho; baja hasta el resumen.

• Mucosa: Estudios en ratas han demostrado que la hiperglucemia mantenida, favorece la hipertrofia e hiperplasia de la mucosa del intestino. Esto se traduce a alteraciones en el paso del bolo y la absorción de los nutrientes.

• Músculo liso: De momento, los estudios que se han realizado muestran que las capas musculares de regiones como el intestino delgado, podrían adaptarse a los daños. Así que por este lado todo tranquilo.

• Células intersticiales de Cajal (ICC): Son células que sirven como marcapasos en la región digestiva. Es decir, son las responsables de organizar los movimientos del tubo digestivo. Parece que los estudios realizados en ratas y pacientes con DM2 y gastroparesia, demuestran menos cantidad de estas ICC en la región estomacal. No se han demostrado cambios a nivel del intestino.

• Inervación extrínseca (los jefes): Es decir, todo lo que tiene que ver con la inervación autónoma. Esta nos permite mantener relaciones sexuales placenteras, sentir las hipoglucemias, controlar el pipí adecuadamente, tener una TA normal, etc. La neuropatía autonómica asociada a la diabetes ha demostrado relacionarse con problemas digestivos como: nauseas y vómitos, diarrea, inflamación intestinal…y en el caso de la gastroparesia también parece guardar relación.

• Inervación intrínseca (la del vago): Aquí se presenta el principal problema. Problema que afecta a todo el tubo digestivo y que parece estar directamente relacionado con la inflamación asociada a la hiperglucemia, la autoinmunidad y los posibles cambios a nivel de la familia bacteriana. Este último aspecto me hace pensar si determinados edulcorantes de los que hablé en su día y que se han relacionado con alteraciones en la flora bacteriana (como la sucralosa), podrían favorecer problemas como el de hoy.

• Al margen de esto: nos encontramos con alteraciones vasculares. Estas fundamentalmente relacionadas con la hiperglucemia mantenida.

En resumidas cuentas: la diabetes y la gastroparesia están relacionadas. La diabetes principalmente genera problemas a nivel de la inervación autónoma, la inervación propia del nervio vago y la mucosa intestinal. La hiperglucemia mantenida es la principal causante (también la autoinmunidad y las alteraciones en la flora intestinal).

[bctt tweet=»La relación entre Gastroparesia y Diabetes» username=»»]

3. ¿Cómo se diagnostica la gastroparesia?

Al margen de clínica y patologías asociadas, es necesario realizar una serie de pruebas para poder diagnosticar adecuadamente esta enfermedad:

Inicialmente, es importante realizar una endoscopia digestiva alta y/o una serie radiológica gastrointestinal (con o sin bario), con el objeto de excluir cosas como la obstrucción intestinal o la enfermedad ulcerosa.

Ante estas pruebas y haciendo el adecuado ayuno previo a las mismas, la presencia de alimento retenido en el estómago sugerirá gastroparesia.

[bctt tweet=»Diagnosticando la gastroparesia» username=»»]

Una vez descartamos esto, podemos realizar cosas como: 

• Estudio del vaciamiento gástrico: Consiste en administrar una comida marcada con un marcador radioactivo que nos va a permitir monitorizar (en series de 30 a 60 minutos), el caminito que sigue el alimento por el tubo digestivo. En condiciones normales, a las 4h el estómago está completamente vació…en el caso de la gastroparesia habrá una retención variable (nos permitirá también saber la gravedad del asunto). Es la prueba más eficaz para diagnosticar.

• Manometría gastrointestinal: prueba que nos permite estudiar los movimientos del estómago y del intestino delgado. Podremos ver si el problema está limitado al estómago o también afecta al intestino.

• Hay otros estudios menos frecuentes que se pueden realizar como: prueba del aliento con 13C, RMN o ecografía, prueba de saciedad, smartpill…

4. ¿Cómo se combinan la gastroparesia y la diabetes para dar por culo?

Es importante tener en cuenta que la problemática de la gastroparesia puede ir desde lo más horroroso, a una situación de total asintomatología. Que los estudios hablen de que en torno a un 30% de los pacientes con DM2 y entre un 25% y un 50% de los DM1 pueden desarrollar algún grado de gastroparesia, nos tiene que hacer pensar en como son nuestras digestiones. Y es que en torno a un 50% de los pacientes diagnosticados, no tienen sintomatología.

Pero para aquellos que tienen síntomas y cuyos problemas de vaciado coinciden con la diabetes; la cosa se pone fea: imagínate que te pones a comer y ya de base, sabes que mejor no te pones toda la insulina que quieres de inicio por que te vas a quedar inflada a mitad de comida. Aquí sale a relucir la PLENITUD TEMPRANA.

Terminas de comer y comienzan las NAUSEAS, rezando por no acabar con VÓMITOS y liarla aún más. Estos encima suelen ser desagradables incluso horas después de comer, con restos de alimentos no digeridos y bilis. A esto se le acompaña una importante DISTENSIÓN ABDOMINAL.

Y pasan los minutos y puede que  llegue la HIPOGLUCEMIA. Los problemas en el vaciamiento gástrico hacen tremendos estragos en estos pacientes, ¿cómo calculas cuando ponerte la insulina si tienes un tubo digestivo que va a la velocidad de un caracol? Imagínate por un minuto como te sentirías. Y no solo son las hipoglucemias…es la enorme VARIABILIDAD GLUCÉMICA que sufren al tener un plus extra de dificultad.

Y todo acaba pasando factura. Estudios ya constatan que la presencia de DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y NEUROSIS; se duplica en aquellas personas con gastroparesia y diabetes. Ya partimos de que la diabetes por si misma la aumenta…así que tira de calculadora. Las alteraciones nutricionales también estarán presentes.

[bctt tweet=»La putada madre de la gastroparesia» username=»»]

5. ¿Y cómo solucionamos este embrollo?

Vamos al kit de la cuestión. De base tenemos mil y una posibilidades pero muchas veces no se encuentra consuelo con ninguna. Así que lo ideal es tirar de bibliografía y sentido común para dar con todas las posibles opciones:

MEDIDAS GENERALES Y FARMACOLÓGICAS

• Bomba de Insulina: Esta es de cosecha propia pero tiene su sentido. Si la persona tiene un enlentecimiento en el vaciado y una alta irregularidad en las comidas, el uso de bolos especiales que permitan poner la insulina poco a poco a lo largo de un tiempo «x», no solo supondría un alivio sino una mejora sustancial en los controles. Y encima de base la propia variabilidad le va a hacer un buen candidado.

• Medidas «higiénicas»:

Tender a lo blando/líquido: Se tolera y pasa mejor. Todo lo que sean líquidos, purés o licuados son bienvenidos.

Masticar muy bien la comida.

Comer sentado y bien derecho manteniendo esta idea durante una hora después de comer.

Menos cantidad y más comidas: a menos tenga que trabajar el estomago, menos se nos colapsará. Así que es buena idea ampliar el número de comidas.

Evitar tabaco, alcohol y bebidas gaseosas.

Bajar grasas y fibra: ambos son elementos que retrasan la digestión, así que no nos interesan (ampliaré más adelante).

• Evitar el temido Bezoar: un bezoar no es un alien ni el nombre de un dios arameo, se trata de una masa endurecida de alimento que se queda sin digerir y puede llegar a obstruir el paso del resto de alimentos. Alimentos que lo favorecen y que en casos de gastroparesia grave no estaría mal evitar son: naranjas, manzanas, moras, higos, coco, brócoli, coles de Bruselas, col agria y legumbres.

• Tener un buen control glucémico: El buen control no solo va a evitar la aparición de la gastroparesia, sino que cuando está presente; estar en rango nos va a ayudar y mucho. La hiperglucemia incluso en ausencia de patología, retrasa el vaciado gástrico y reduce la respuesta de procinéticos (como la eritromicina o la metoclopramida). Y la mejoría en el control incrementa la contractilidad antral, corrige las disritmias gástricas y acelera el vaciamiento. Así que mejorar los controles tiene que ser un objetivo vital.

• Buscar buenas fuentes de proteína sin grasas. Ya comenté que abusar de las grasas no es una buena idea en la gastroparesia. Por ello, y ya que además tenemos que tener cierto cuidado con no abusar de los carbohidratos; el favorecer la inclusión de alimentos proteicos con bajo contenido en grasa es interesante. Te dejo una foto con ejemplos:

• Otros alimentos interesantes: En un estudio del 2015, se cogió un buen porrón de alimentos y se estudio cuales iban peores y cuales mejores. Dentro del grupo de los que no generaban ningún problema se encontraron los siguientes: jengibre, alimentos sin gluten, té, patatas, galletitas saladas, pescado blanco, sopa clara, salmón, arroz blanco, paletas de hielo y puré de manzana. Cuestión de probar opciones.

• Tomar jengibre: El buen picantón del jengibre, puede decir mucho dentro de las gastroparesias. Este antiinflamatorio natural se ha visto útil para reducir las nauseas, la taquigastria y las disritmias gástricas. Así que ya sabes, un par de infusiones con jengibre al día no vendrán mal.

• Dieta cetogénica: Por si a alguien se le ha ocurrido pensar la alternativa, lo que ganamos por un lado no metiendo carbohidratos y por tanto evitando la hipoglucemia, lo perdemos al aumentar exponencialmente el contenido de grasas animales/vegetales y fibra vegetal. Mejor ir a un término medio en forma de dieta baja en carbohidratos.

• Ayuno intermitente: Esto me lo preguntó más de una persona. La verdad es que no he encontrado ningún estudio que valore la posibilidad de su uso. Y por foros ingleses tampoco he encontrado mucho consenso. Personalmente, no termino de encontrarle el sentido por lo siguiente: si en la gastroparesia es fundamental no hincharse y comer de a pocos, hacer un ayuno lo único que va a provocar es que tengamos que centralizar todas las calorías del día en un par de comidas y con ello, el viaje negativo a nuestro estómago.

[bctt tweet=»Chiflando con las opciones frente a la gastroparesia» username=»»]

• Fármacos a tutiplén: Te adelanto que la lista de posibilidades es abrumadora. Procuraré dividir por categorías.

Antieméticos: Para el tema de las nauseas y vómitos, aun no se ha establecido un criterio claro a la hora de indicar uno u otro. Parece que la familia de las Fenotiacinas es la más estudiada a pesar de sus posibles efectos secundarios (sedación y acciones extrapiramidales).

Procinéticos: Aquellos que buscan aumentar las contracciones de nuestro querido estomago/intestino. Algunos como la metoclopramida o la domperidona; tienen efectos antieméticos (así que matamos dos pájaros de un tiro). Suelen recetarse 30 minutos antes de las comidas y antes de dormir.

La metoclopramida está aprobada para ser usada específicamente en la gastroparesia diabética. Parece ser útil a corto plazo, pero no termina de demostrar beneficios a largo plazo. Al margen de la posible somnolencia, cuidado con los efectos antidopaminérgicos ( espasmo facial, crisis oculógira, trismo y tortícolis). Si aparecen, déjalo. Y no lo tomes si sufres de depresión por que la puede agrabar.

La domperidona funciona de forma bastante similar a la metoclopramida, con la ventaja de que no atraviesa la barrera hematoencefálica con facilidad; así que nos ahorramos la mayoría de efectos secundarios desagradables. Los estudios hablan de que mejora mucho la sintomatología, sobretodo la relacionada con las nauseas.

La eritromicina a pesar de ser un procinético más potente que los dos anteriores, a dosis altas puede generar los mismos problemas que la gastroparesia (nauseas, vómitos y dolor abdominal), lo cual es paradójico. Por tanto, la ventana terapéutica (que son los márgenes donde un fármaco se mueve y es beneficioso), son estrechos.

Otros procinéticos como el Betanecol o los inhibidores de la acetilcolinesterasa (fisostigmina y neostigmina), a pesar de aumentar la contractibilidad no mejoran la coordinación; por lo cual están más descartados.

[bctt tweet=»La locura de los fármacos en la gastroparesia» username=»»]

¿Y si no me vale nada?: En los casos de gastroparesia resistente, se podrían combinar dos procinéticos en uno (aun no hay estudios de su efectividad). Los antidepresivos tricíclicos a dosis más bajas con respecto a la depresión, también podrían ayudar para paliar el dolor abdominal y las nauseas y vómitos.

• Fármacos que se vienen: Relamorelin, Velusetrag, YKP10811…por opciones que no quede. No entro para que no chiflemos, si quieres ampliar pincha aquí.

MEDIDAS ESPECIALES.

• La acupuntura: Al final la falta de soluciones hace que la gente vaya a buscarlos por otras áreas. En relación a la acupuntura, una revisión de bibliografía publicada hasta el 2018 (Cochrane), concluye que a día de hoy no hay evidencia de peso para pensar que pueda aportar beneficios en esta patología.

• Inyección pilórica de toxina botulínica: Bastante estudiada en la gastroparesia diabetica, partimos de que es un inhibidor potente de la transmisión neuromuscular que se ha utilizado para el tratamiento de trastornos espásticos de músculos somáticos y la acalasia (si, también es el que quita las arrugas en la cirugía estética). Los estudios hablan de mejorías leves. Pero hablamos de estudios sencillos y con poca muestra. Se necesita profundizar en este tema.

• Estimulación gástrica eléctrica: Tenemos un futuro prometedor en este campo. Básicamente consiste en sustituir la estimulación de nuestros nervios por una basada en un dispositivo implantable que modele ademas la intensidad de la contracción. Actualmente está la cosa arrancando , pero los efectos positivos ya se han constatado:

En un estudio de 2016 y partiendo de una muestra de 151 pacientes observados durante casi un año y medio, un 43% de los mismos notificó una mejoría sustancial al colocar dicho estimulador.

La FDA ha aprobado hace unos años el uso del neuroestimulador gástrico eléctrico para enfrentar a las nauseas y vómitos en la gastroparesia asociada a la diabetes refractaria a otros tratamientos. Curiosamente, es en la gastroparesia asociada a la diabetes donde se observan los mejores resultados. Hace falta seguir avanzando y eliminando algún riesgo (como el de infección), pero la cosa pinta muy bien.

• Gastrostomía y colocación de una sonda de yeyunostomía. 

• Miotomía endoscópica gástrica (via oral): Dentro del campo de las actuaciones quirúrgicas y siempre reservándolas a los casos más graves, esta técnica está demostrando resultados muy interesantes con una buena respuesta a corto plazo y pocas complicaciones relacionadas con la intervención. Es una técnica que ya se utiliza en otras patologías como la acalasia. Lo que no sabemos es si esta mejora a corto plazo se puede extrapolar al largo plazo. Si quieres leer más, te dejo esta revisión. 

Y fin. Termino esta masterclass sobre la relación gastroparesia y diabetes. Espero que hayas disfrutado y aprendido de la lectura (sobretodo si padeces y vives a diario con este combo). ¿Has aprendido algo nuevo sobre la diabetes y la gastroparesia? ¿Quieres aportar algo que no sepamos?

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