La Necrobiosis Lipoídica suena a **** chiste. Tanto como lo es a veces la diabetes…

Y es que no le vale a ella sola, muchas veces quiere salir a pasear con más compañía que la que tu «esclavitud» representa. Y por buscar encuentra lo mejor de cada casa: hoy busca a la Necrobiosis Lipoídica.

Lo de los problemas en las extremidades, las úlceras y los pies diabéticos suelen verse como temas lejanos…es más, si llevas un buen control no deberías de tener que enfrentarte a ellas en décadas y décadas (o incluso en tu larga vida).

Sin embargo, hay un pequeño porcentaje de gente a la que le tocó la mega china. No solo por tener una diabetes, sino por la aparición (previa o posteriormente), de una Necrobiosis Lipoídica: una patología tocapelotas, crónica y bastante desconocida…hasta el punto de que hay mil lineas de tratamiento pero poco estudio en cada una de ellas.

Quiero dedicar esta entrada a ese pequeño grupito de dulces (y no tan dulces…ya te cuento más adelante), que tienen que convivir con ella. Espero que esta «pequeña» clase magistral permita (tanto a nuevos como veteranos), entender más de la Necrobiosis Lipoídica.

Sin más dilación, cancionero y al lío:

¿Qué ******* es la Necrobiosis Lipoídica?

La Necrobiosis Lipoídica es una dermatosis, una enfermedad granulomatosa necrobiótica, crónica y de origen desconocido (y muy variadito). El nombre tan pintoresco se desglosa fácilmente:

Necrobiosis: Hace referencia al «colágeno degenerado» que se observa a la hora de estudiar la biopsia de una de sus lesiones.

Lipoídica: Hace referencia al color amarillento que suelen tener las lesiones.

Nos encontramos ante una patología que tiene una prevalencia bastante baja (en torno a un 0,3% de la población general). Suele aparecer en torno a los 30-40 años y tiene una tendencia más marcada hacia el genero femenino (3:1).

¿Realmente se relaciona con la diabetes?

Este es un tema que por el momento crea controversia. Si es cierto que en torno a un 50-80% de las Necrobiosis Lipoídicas (NL) cursan con la presencia de una diabetes (generalmente la tipo 1), por ello; desde que se descubrió en 1929 se ha relacionado con la diabetes hasta el punto de ponerle un segundo apellido: Necrobiosis Lipoídica Diabeticorum. Estudios como el de Cohen, llegan a la conclusión de que un mal control glucémico no solo influye en su evolución (algo lógico que te comentaré posteriormente), sino en la aparición del mismo. No obstante, falta mucha más zapatilla para asegurar esta afirmación.

Por otro lado, es una patología que aparece en «pocas personas con diabetes» (aproximadamente un 1,2% de la población diabética), y dentro de estos; en torno a un 25% de los casos precede a la diabetes. También puede aparecer en personas completamente sanas (tarda más en dar la cara), y se ha relacionado con un buen puñado de patologías:

Sarcoidosis, Obesidad, Enfermedad Autoinmune Tiroidea, Enfermedad Inflamatoria Intestinal (como el Crohn), Artritis Reumatoide o Lupus. También con enfermedades infecciosas de bichillos como el Mycoplasma Pneumoniae o virus como el VIH o el Epstein Barr (el de la famosa enfermedad del beso).

Dicho todo esto, podrías pensar que se trata de una patología autoinmune propiamente dicha. Y no andarías desencaminada. No solo por estar oliendo el culo de entidades autoinmunes todo el día, sino por que en su etiopatogenia aparecen alteraciones vasculares por depósito de inmunocomplejos.

Sin embargo, a día de hoy todo está en el aire y hay muchos frentes abiertos pendientes de esclarecer (herencia, mecanismo inmunológico, etiología vascular, asociado a anomalías en glándulas sudoríparas y sistema nervioso, asociado a colágeno…). Curioso (y con esto cierro tema), que en muchas de estas teorías la diabetes asoma la cabecita (si es que mira que es jodía que le gusta dar por culo hasta donde no la llaman).

Por tanto y para resumir este punto, tres cosas:

• No se tiene clara ni su causa ni su mecanismo de actuación. 

• Se relaciona con otras patologías autoinmunes.

• Tiene un especial amor hacia la diabetes. Es indudable su relación. Más de la mitad de los casos de NL llevan a la diabetes de la mano.

Para terminar este punto en condiciones, te dejo un estudio muy reciente que compara muestras de NL de pacientes con diabetes y no diabetes (y que concuerda bastante con lo que te acabo de contar).

[bctt tweet=»Falta investigación para conocer el verdadero origen de la Necrobiosis Lipoídica» username=»»]

Oye Sacarino, aun no me ha quedado claro de que va esta película…

Entramos en territorio facultativo…a ver como te lo allano.

Antes de nada, no te imagines esto como un pie diabético…digamos que esta patología produce lesiones limitadas que suelen acabar en buen puerto (aunque son pesadas y lentas de curar). Además, su cura depende mucho de los tratamientos asociados.

Ya sabes que no soy mucho de poner fotos poderosamente explícitas…así que comparto una que visualmente no es muy desagradable y que además ilustra muy bien lo que te voy a contar ahora.

Estamos ante una patología del campo de la dermatología. Se trata de una dermatosis bilateral y que tiene preferencia por las piernas (especialmente la zona pretibial que no deja de ser la cara delantera de las piernas). Después se han descrito otras zonas como el tronco, los pezones, los brazos o incluso el miembro viril (que miedito…). Estas últimas zonas son menos frecuentes y se asocian más a personas sin diabetes.

La cosa empieza con una lesión anular (forma de anillo), eritematosa y que va cogiendo progresivamente una coloración amarillenta. A medida que va aumentando de tamaño (crece de forma centrípeta), el centro se comienza a ver brillante (se dice que con aspecto de «porcelana»), se atrofia y aparecen telangiectasias.

Las telangiectasias o «arañas vasculares», son dilataciones de los pequeños vasos sanguíneos a flor de piel. Seguro que te las imaginas mejor si te digo que el borrachín de tu pueblo las tenía en los mofletes y en la nariz (perdónenme borrachines del mundo…necesitaba poner perspectiva al asunto). Se tratan con láser, cirugía o con determinados fármacos que trombosan el vaso sanguíneo.

Lo peor de todo es que en muchas ocasiones, comienzan a aparecer pápulas (estilo las de las quemaduras), y lesiones nodulares que terminan dando lugar a las temidas úlceras. Estas últimas pueden aparecer de forma espontanea o a raíz de traumas (en un tercio aproximado de los pacientes). Es más que evidente que en una persona con un mal control, estas úlceras le van a generar verdaderos quebraderos de cabeza. Ya de por si son bastante tediosas de curar…aunque lo bueno es que rara vez se infectan.

Otro aspecto típico en la NL avanzada, es una pérdida de sensibilidad en la zona afectada. Se debe a que la propia lesión se lleva por delante las fibras nerviosas. No es raro ver una pérdida de pelo y una piel seca que no suda ni con una carrera maratoniana. También se pueden acompañar de prurito, ardor y dolor (este último especialmente vinculado a las ulceraciones).

No voy a entrar en el campo histológico o «de microscopio» de la herida…no nos aporta nada. Pero si que quiero hacer hincapié en que si tienes diabetes…tienes el doble de motivos para cuidarte. Se ha observado que la amiga se alía con la diabetes dando lugar a:

• Alteraciones de la perfusión. En personas con diabetes y lesiones ya avanzadas, se ha observado la presencia de los GLUT-1 en dichas lesiones. El GLUT-1 es un transportador de glucosa que da la cara cuando hay una disminución de la glucosa en sangre. Es decir, que se genera una alteración en la microvascularización que a su vez genera un pobre perfusión en la zona. Si le sumas que la inflamación de la zona hace que se engrosen las paredes vasculares e incluso se ocluyan…pues para de contar. Repito, sin un buen control no hay mejora posible.

• Alteraciones en las fibras de colágeno de la zona con envejecimiento prematuro.

• Alteraciones en la movilidad de los neutrófilos.

Y entrando en el campo del pronóstico, he de decir que la bibliografía describe la evolución de la NL como insidiosa (es decir, que comienza lentamente y sin llamar la atención y con el tiempo da su verdadera cara), y recidivante (que tiende a regresar a dar por culo).

Por último y sin animo de alarmar (pero hay que contarlo): Se ha reportado asociación con el carcinoma de células escamosas en las zonas donde está presente la NL. La principal hipótesis del «porque» es que puede aparecer secundario al estado inflamatorio «crónico» (más motivo para llevar la diabetes entre algodones). No obstante y si tienes la mala suerte de que algún día te pasa a ti o algún ser querido…que sepas que ese cáncer tiene muy buen pronóstico. Esto no quita que ante la mínima cosa rara tengas que acudir a que te miren a fondo (como te dejo en este otro estudio).

La Necrobiosis Lipoídica no es…

Importante hacer diagnostico diferencial y no confundir con: granuloma anular (principal riesgo de confusión), lupus vulgar, morfea, dermatitis por estasis, celulitis, sarcoidosis, liquen escleroso, trauma, sífilis terciaria, radiodermitis, lipogranuloma esclerosante, y enfermedad de Hansen.

El diagnóstico definitivo siempre se tiene que hacer con una biopsia de la lesión (mostrará granulomas en empalizada + pared de vasos dérmicos engrosada + bandas de colágeno degenerado + infiltrado neutrofílico).

Y termino con la locura del tratamiento…

Uno de los grandes problemas de la NL viene dada de su gran abanico de tratamientos. Hasta aquí todo bien, a más tratamientos más posibilidades de «personalizar tu curación». El problema es que la mayoría están poco estudiados, así que para muchos de estos no se sabe a ciencia cierta si realmente proporcionan un beneficio o te estás metiendo «mierda pal´cuerpo» para nada.

La primera línea de actuación está clara: los corticoides tópicos a nivel de la zona afectada. Generalmente se utilizan los de «potencia media» como el acetónido de triamcinolona tres veces al día.

El acetónido de triamcinolona es un corticoide de potencia media con propiedades antiinflamatorias, antialérgicas, inmunodepresoras y antiproliferativas. Hay que evitar un uso prolongado en el caso de la diabetes, así que no más de dos semanas. Te dejo una entrada mía sobre el mundo de los corticoides y como afectan a la diabetes (y a los que no la tienen).

Pueden aparecer efectos secundarios a nivel de la piel como: ardor, picazón, irritación, enrojecimiento, secado o cambios en el color de la piel, crecimiento de vello no deseado…si apareciera urticaria intensa o signos de infección en la zona, habría que dejar el tratamiento de inmediato.

Se puede valorar la inyección intralesional de triamcinolona (5-10 mg/ml de triamcinolona diluido con lidocaína hasta reducir a 2.5-5mg /ml) siempre que no haya úlceras y el riesgo sea bajo.

Si la cosa no mejora, las recomendaciones indican el uso de betametasona dipropionato dos veces al día.

El dipropionato de betametasona es un corticosteroide muy conocido (se usa por ejemplo en la psoriasis). Hay que vigilar estrechamente la aparición de atrofia en la piel.

A nivel sistémico, el uso de ésteres de ácido fumárico (vía oral), se está consolidando dados sus buenos resultados.

Si aparecen ulceraciones, hay que suspender los corticoides o reducirlos a niveles mínimos. En niños hay que usarlos con cierta precaución ya que pueden influir en el crecimiento e incluso en una afectación adrenal con Síndrome de Cushing (obviamente a dosis y mantenimientos altos y prolongados).

Para las ulceraciones se habla de mil cosas…y muchas de ellas no se si me las metería en el cuerpo:

Ciclosporina: un fármaco inmunosupresor muy utilizado en los transplantes hematopoyeticos y con una ristra muy maja de efectos secundarios/interacciones.

Factor estimulante de la colonia granulocitos-macrófagos: Proteína que estimula la multiplicación y la maduración de los glóbulos blancos, particularmente de los granulocitos, los macrófagos y las células que se convierten en plaquetas.

Nicotinamida (o vitamina B3).

Corticoides IV. Si está la diabetes de por medio ya sabes lo que va a pasar.

Oxígeno hiperbárico. Se sabe por estudios como el HODBU, que el uso del oxígeno hiperbárico puede ser útil para tratar las úlceras de larga evolución relacionadas con el pie diabético. Sin embargo, no hay estudios específicos de su efecto real en la NL. Personalmente, esta es la primera opción que me plantearía.

Infliximab. Anticuerpo monoclonar con una potente acción antiinflamatoria. Muy utilizada en otras patologías como la artritis reumatoide, la psoriasis o la colitis ulcerosa. Es una muy buena opción, pero es caro y el riesgo de efectos secundarios es elevado.

Otros tratamientos (teniendo en cuenta que de base los estudios son escasos y pobres en «ejemplos»):

• Láser pulsado:  láser que emite luz en forma de pulsos (flashes), rápidos (se habla de femtosegundos). Es muy utilizado en dermatología y estética para la eliminación de manchas (como las de vino de Oporto). Un caso clínico de este año hablaba de una mejoría en el eritema y las telangiectasias relacionadas con un caso de NL (uso de láser colorante pulsátil). Si quieres leerlo a fondo te lo dejo aquí (verás una mejoría evidente en una de las fotos que acompaña el artículo).

Importante comentar que como posibles efectos secundarios tenemos el dolor, el desarrollo de edema y eritema transitorio, la posible formación de ampollas o costras y las alteraciones pigmentarias post-tratamiento (hiper o hipopigmentación).

• Ustekinumab: Anticuerpo monoclonar utilizado en la psoriasis y en el Chron (entre otros). Un caso clínico (también de este año), mostraba un caso grave de Necrobiosis Lipoídica en una paciente complicada (diabetes mal controlada, HTA, fumadora de un paquete diario de tabaco…). Presentaba una cronificación y ulceración en ambas piernas. Tras varios tratamientos fallidos, se inició un combo con Ustekinumab + Corticoides + Hidroquinona (usado topicamente para eliminar manchas de la piel), y este fue bastante efectivo aunque no resolutivo (te dejo el estudio con fotos pinchando aquí). De este estudio también sacamos una importante conclusión: si no te cuidas, da igual lo que te pongan.

• Inhibidores de la calcineurina (Tacrolimus): Puedes encontrar la opción oral o la tópica. Ambas han demostrado beneficios según casos clínicos como los que te voy a dejar: aquí el tacrolimus tópico y aquí el oral.

Otros: Luz ultravioleta, ácido fumarico, antipaludicos, retinoides, talidomida, fibrinolíticos (para combatir problemas vasculares asociados)…

Antes de terminar, recuerda: los tratamientos son a largo plazo, lentos en su evolución y muy variables en su beneficio. Los estudios existentes se limitan (en su mayoría), a exponer casos específicos de cada hospital. Así que toca armarse de paciencia, conocer las opciones y valorar seriamente el riesgo/beneficio de cada una de ellas.

Y con esto termino la entrada número 98 de la web. Espero que todas aquellas personas que padecen Necrobiosis Lipoídica puedan beneficiarse de tener información contrastada y actualizada en este punto de encuentro. Y si no la tienes pero has tenido el interés (o valor según se mire), de leerlo…espero que hayas aprendido algo nuevo.

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A por esos controles perfectos.