Un mundo olvidado: Cetosis y Cetoacidosis en la diabetes.

Cetoacidosis y diabetes. Junto a temas como el cambio diario de la lanceta o una buena hidratación de los piesones, son de esas cosas que se me van de la cabeza. Es más, no tengo noción temporal de cuando fue la última vez que me medí los cuerpos cetonicos en sangre (ya que decirte los de orina).

La cetoacidosis en la diabetes no es algo donde te vaya a descubrir la panacea ni donde vaya a traerte nueva evidencia (ya que está más estudiada que el palacio de la Alhambra). Pero al menos me voy a explayar para concentrar toda la información bien referenciada en un punto y ya de paso, traerte algún tema que no se suele tocar en las clásicas webs donde te informas de estos temas.

Se vienen tiempos oscuros a Don Sacarino (con temas feos que nadie quiere meter en su piel, pero necesarios de tocar y saber bien en esta nuestra diabetes).

Sin más dilación, cancioncita y comenzamos con el tema del día (cetoacidosis y diabetes…entre otras cosas).

Empecemos por los orígenes bioquímicos.

Toda la vaina comienza con el Acetil-Coa. Este producto de la oxidación de ácidos grasos (proceso que tiene lugar en la mitocondria del hígado), es el protagonista de esta historia (junto con nuestro querido hígado).

¿Sabías que el hígado ejerce más de 500 funciones? Pues entre todas ellas, está una vital y no exclusiva del gremio dulce.

[bctt tweet=»Se lo debemos todo al hígado…» username=»Don Sacarino»]

Imagínate que no tuvieras diabetes y se te ocurriera la tonta idea de ayunar varios días para bajar de peso. El cuerpo llegado a un punto, gasta las reservas de glucosa que ha estado almacenando el tacaño del hígado (junto con la insulina). Estas reservas duran aproximadamente unas 24 h, tras lo cual comienzan dos procesos simultáneos: la gluconeogenesis de la que se beneficia la mayor parte de tu cuerpo (formación de glucosa a partir de elementos como el glicerol, el lactato o los aminoácidos), y la desconocida «Cetogénesis».

La cetogénesis es un proceso metabólico que se realiza exclusivamente en el hígado. Hay que tener en cuenta que los ácidos grasos no pueden transformarse a glucosa. Estos se oxidan y forman ese Acetil-Coa que con muy mala leche; se marea químicamente (por así decirlo), mediante 3 reacciones para dar lugar a una reacción final:

Acetoacetil-Coa + H2O = Acetoacetato + CoA-SH

«La insulina y el glucagón siguen siendo los protagonistas fundamentales»

Este Acetoacetato resultante se puede reducir a β-hidroxibutirato.

¿Vaya fumada verdad? Pues ya tienes dos de los tres cuerpos cetónicos que dan energía al organismo. El tercero de ellos es el Acetato (menos importante en la ecuación y que también se forma a partir de Acetoacetato).

Los cuerpos cetónicos por tanto, son moléculas solubles en agua que en este caso de ayunas son muy necesarias. Se eliminan mínimamente por la orina y mayoritariamente gracias a los pulmones. De inicio, aportan energía a regiones como el corazón, el hígado o el sistema musculo esquelético para que la zona donde es más vital conservar el aporte de glucosa (el cerebro); se mantenga «protegida». Si este ayuno sigue aumentando, siguen aumentando los cuerpos cetónicos y el cerebro comienza a recibirlos combinado con la glucosa.

En toda esta historia, el glucagón y la insulina ejercen dos papeles contrarios: mientras que el glucagón tira la casa por la ventana y permite tanto que se formen como que se consuman estos cuerpos cetónicos; la insulina hace todo lo contrario…le toca echar el freno y bloquear todo este proceso.

Además de estas dos hormonas, otras entran en juego: los glucocorticoides, la ACTH y las catecolaminas (entre otros). Todas favorecen la cetogenesis/cetolisis. Las más importantes son las catecolaminas, las cuales proceden del sistema simpático cerebral. El cuerpo necesita desesperadamente aumentar la velocidad de formación de glucosa y recurre al aumento de las mismas.

Cuando la cosa se empieza a ir de madre, la producción (que se almacena en sangre e intersticio); puede exceder al consumo y aparece la temida cetonemia (cuerpos en sangre). Al rato comenzarán a excretarse por orina dando como resultado la cetonuria. Comienza un lento proceso de «intoxicación».

Y quiero recalcar que esto puede pasar tengas o no tengas diabetes. Y es que en el diagnóstico diferencial del mismo, hay que tener en cuenta que la producción de cuerpos cetónicos (hasta el punto de ser patológicos), se puede producir en situaciones como:

Ayuno prolongado.

Cetoacidosis Alcohólica (en ocasiones asociada a diabetes con efectos debastadores).

Cetoacidosis por consumo de Cocaína.

Descompensación en dieta cetogénica.

Acidosis Láctica (muy relacionado con ejercicio intenso).

Coma hiperosmolar/hiperglucémico/hipoglucémico.

Situaciones de estrés extremo: Sépsis, abdomen agudo…

Embarazo.

Intoxicación con fármacos como los salicilatos, paraldehido o ISGLT-2…

Sin embargo, lo que a nosotros nos interesa es la producción de cuerpos cetónicos relacionada con la diabetes y con la peligrosa cetoacidosis diabética (CAD)…

El enemigo en casa…

La cetoacidosis diabética (a partir de ahora CAD), es una complicación grave que suma tres elementos: hiperglucemia, acidosis metabólica con caida del pH y elevación del anión GAP.

Es una entidad muy típica en la diabetes tipo 1 (aunque en ocasiones se ve en la tipo 2…y más desde que se recetan los ISGLT-2), y ni te cuento en la edad pediátrica (es la principal causa de muerte relaciona con la diabetes en esta edad). En cuanto a la frecuencia es su aparición, esta es enormemente variable según países, y en esto entra en juego la palabra EDUCACIÓN. En España faltan estudios epidemiológicos por un tubo.

Y ya centrándonos en nuestra tipo 1: ¿por qué puede parecer una CAD?

Errores relacionados con la diabetes: No poner insulina o equivocarse de dosis, mala técnica, problemas con la bomba de insulina, transgresiones dietéticas, ejercicio físico intenso en hiperglucemia…

Procesos infecciosos: Pueden ser desde graves (como una neumonía), hasta leves (como una gripe). Una causa muy frecuente y relacionada con la mujer es la candidiasis vaginal.

Problemas vasculares graves.

Embarazo.

Debut diabético.

Estrés emocional grave.

Administración de fármacos que eleven la glucemia: clásicamente corticoides, tiazidas, antipsicóticos, interferón, litio…

Una vez dicho esto, vamos a abrir un pequeño parentesis; una pequeña ventana que realmente existe en este proceso. ¿Hay algo intermedio entre estar bien y entrar en un CAD? Pues claro que si, se llama: cetosis simple.

El intermediario (y dos temas importantes).

Hay que tener en cuenta que para saber si tenemos o no cuerpos cetónicos, podemos ir a investigar a la orina (cetonuria), o a la sangre (cetonemia). Obviamente, los sistemas que necesitamos son diferentes y tienen sus diferencias marcadas:

Puedo concluir rápidamente en que vale más que te centres en la sangre. Hay glucómetros como el mítico de Freestyle Optium que permite usar tiras de ambas variantes (normales y para cuerpos cetónicos). Otros como el glucomen areo 2K, son específicos para cuerpos cetónicos.

Si quieres ampliar info (hasta he descubierto que hay sistemas que miden cetonas por el aliento…aunque no me fiaría mucho), te dejo esto por aquí.

[bctt tweet=»Básico diferenciar entre Cetonemia y Cetonuria» username=»Don Sacarino»]

Otra pregunta importante es cuando medirlos. Pues aquí te lo cuento yo:

Dicho esto, prosigamos con el tema.

La cetosis simple se describe como la presencia de cuerpos cetónicos en sangre junto a una situación de hiperglucemia. Sin embargo y a diferencia del CAD, no hay alteración en el pH.

Imagínate que entras dentro de los supuestos anteriores y te miras los cuerpos cetónicos en sangre. Por encima de 0,5 y hasta 3 mmol/l, se podría decir que estamos en un estado de cetosis y vigilancia (sobretodo por encima de 1,5 mmol/l). Ante la misma, deberíamos de seguir una serie de recomendaciones generales:

• Cuando hablamos de cifras entre los 0,6 y los 1,5 mmol/l, hablamos de una necesidad imperiosa de insulina. Por encima de los 1,5 mmol/l, el riesgo de CAD comienza a ser una realidad. No es necesario que vayas al hospital, pero no vendría mal que hablaras con tu endocrino o los servicios de urgencias si te ves apurado.

• Nada de ejercicio físico. El ejercicio solo va a empeorar las cosas. Tómatelo con calma y según como te encuentres tu y tus cifras; mándalo todo a la mierda y quédate en la cama.

• Si es posible, evita estar solo.

• Bebe mucho pero que mucho líquido. Bebe pero con calma, no vaya a ser que te empaches, vomites y la líes más.

• Contrólate la glucemia y los cuerpos cetónicos cada 1-2 horas (mínimo hasta que las cetonas bajen de 0,6 mmol/l).
• Administra insulina subcutanea cada 4 horas según recomendaciones de tu endocrino (entre 0,05 y 0,1 U/kg según glucemia y cetonas).

• Modifica la dieta. Necesitas que sea sencilla y de fácil absorción por lo que olvídate de las grasas/proteínas. Los hidratos de carbono siempre serán complejos y acompañados de líquidos sin azúcar cuando la glucemia se eleve por encima de 250 mg/dl. Cuando bajen de 250 mg/dl, puedes empezar a meter algo de leche o fruta. Valora también que puedes y que no puedes tolerar, tómatelo con calma.

• Ten un pauta alternativa. Esto es algo que deberías de hablar con tu equipo de salud. Es importante tener pautas alternativas para situaciones especiales (principalmente cuadros de GEA con vómitos o infecciones asociadas a cuadros febriles como la gripe).

• Si tus cuerpos cetónicos suben de 3 mmol/l en sangre o de +++ en orina, corre pitando a un hospital.

[bctt tweet=»Grábate a fuego los puntos de actuación ante una cetosis» username=»Don Sacarino»]

Para terminar, dos temas curiosos:

• Déjame decirte que la presencia de cuerpos cetónicos no tiene por que ser indicativo de hiperglucemia sino también de hipoglucemia. Es el caso de la cetoacidosis alcohólica o por consumo de cocaína. Sin embargo, esto en nuestro gremio es realmente anecdótico.

• Mucha gente me ha preguntado si hay algún factor que haga que una persona forme cuerpos cetónicos antes y en mayor cantidad que otra. Tras buscar y hablar con expertos en el campo de la bioquímica, te puedo decir que no hay ningun factor genético o personal que favorezca la aparición con mayor frecuencia de estos. Simplemente llegan cuando tienen que llegar. Eso si, es importante tener en cuenta que aquí no solo entra en juego la insulina y/o el proceso que está favoreciendo la formación de cuerpos cetónicos…recuerda que también están las hormonas contrarreguladoras (entre ellas las catecolaminas del estrés). Una mente despejada y que controle una situación de descompensación puede que genere menos hormonas y por tanto suavice la situacion de cetosis previa a CAD.

Y ahora vamos a pasar al feo supuesto de que tu cetosis evolucione a una CAD…

Cetoacidosis y diabetes (explicado por el trío calavera)

Koffing es un Pokemon de la primera generación, la del puñetero Pikachu. Es mi Pokemon favorito.

Cuando pienso en cetosis y CAD, me viene a la mente…como un estado de toxicidad, en el que evolucionas y te intoxicas hasta el punto de acabar en el hospital.

Pues esto pasa literalmente en tu cuerpo cuando el trio calavera aparece por la puerta. Y es que para que una CAD se presente, necesitamos que estas tres situaciones lleven horas cociéndose (sobretodo la primera y la última de ellas):

A partir de aquí, la clínica que tendrás ira englobado en estos cuatro grupos:

Y por primera vez en 2 años años que llevo metido en esto, voy a dejar la entrada a medio hacer. El motivo es sencillo: si presentas una CAD clara irás al hospital y en este mundo ya las recomendaciones no las aplicas tu si no mi gremio sanitario.

Así que para la entrada de la semana que viene, hablaré sobre como se trata la CAD en un servicio de urgencias o UCI. Hablaré propiamente dicho, de la cetoacidosis y diabetes. Si quieres aprender más te invito a que me acompañes, pero estará más centrada en el colectivo sanitario.

Y poco más que contarte, vamos a terminar la entrada de hoy sobre cetoacidosis y diabetes. Espero haberte refrescado conceptos sobre un tema que está bastante olvidado. ¿Has sufrido alguna vez una cetosis/CAD?

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Sin más dilación, te deseo un buen final de semana. No te olvides de compartir con quien le pueda ser útil.

A por esos controles perfectos.