Diabetes tipo 1 y embarazo. Un básico que me habéis pedido durante meses…

La diabetes tipo 1 en el embarazo es un tema que me habéis pedido hasta la saciedad. Y es que aunque no lo he vivido en directo, no me cabe la menor duda de que la llegada de un hijo es uno de los momentos top de la vida. Un momento que marca un antes y un después en la vida de cualquier persona medianamente centrada y para mi, la prueba de responsabilidad más grande que existe.

Por supuesto es otro gol del género femenino sobre el masculino. Al que le pique que lo rasque: es más que evidente que las féminas aguantan muchos más carros y carretas que nosotros. No solo por temas como la violencia de género o la brecha salarial, sino en aspectos puramente fisiológicos: entre ellos tenemos el embarazo. Sin duda alguna, tenéis todos mis respetos.

El embarazo supone un impacto a todos los niveles: físico, emocional, social…e implica una carga de responsabilidad para la futura mama desde el minuto uno. Una carga que se multiplica cuando tienes diabetes tipo 1.

Hoy te vengo a hablar de este tema tan vital. Tanto que  estoy seguro que a más de una persona que me lee le ronda la cabeza a diario. Un tema que además se trata muy poco: uno de esos desconocidos y olvidados que incluso a mi me genera un gran respeto a la hora de tratar.

Antes de empezar decirte que voy a separar la diabetes tipo 1 de la diabetes gestacional (es decir, aquella mujer sin diabetes que desarrolla algún tipo de alteración glucémica durante el embarazo). Ambos son temas larguísimos y donde no deberían de mezclarse churras con merinas.

Sin más que decir, canción y al lío.

Empezando por la base de la diabetes tipo 1 en el embarazo.

El primer paso de todo embarazo es fácil, para «todos los públicos». Es incluso una parte divertida…¿o no?

Tras el momento íntimo, la primera fase se desarrolla con los nombres de fecundación e implantación: millones de espermatozoides compiten por pasar por el cuello del útero, atravesarlo y subir por las trompas de Falopio hasta encontrarse con el ovocito. La meta es muy competida, ya que por lo general solo llega uno quedándose con todo el pastel. Tras esto hay divisiones embrionarias: el ovocito se transforma en blastocisto y desciende por la trompa hacia la cavidad uterina, llega al útero aproximadamente al cuarto día de haber sido fecundado, y entre el séptimo y el 14º día se produce la implantación. En este punto tenemos el caldo de cultivo perfecto para que comience la magia.

Pues hasta en lo más sencillo, la diabetes nos tiene que venir a marear. Y es que si de base las estadísticas hablan de que en torno a un 15% de las parejas tienen problemas para concebir (por causa de uno o de ambos), la diabetes de por si debería de ser un factor a estudiar con detalle (por esa costumbre nuestra de pensar que se relaciona con todo).

En cuanto a «quien es el culpable», las estadísticas generales hablan de que no hay nada decantado entre hombres y mujeres (un 40% de los casos de esterilidad se atribuyen a cada género y el 20% es mixto).

Llegados a este punto es importante diferenciar (por que en esta primera parte solo vamos a hablar de esterilidad).

Esterilidad: Incapacidad para lograr un embarazo.

Infertilidad: Una vez que el embarazo está en marcha, la incapacidad de llevarlo a término.

De base, los estudios establecen que la diabetes por si sola no es un factor que vaya a causar una esterilidad. Sin embargo, es cierto que hay un factor en las mujeres que condiciona mucho esto: la presencia del «Síndrome de Ovarios Poliquísticos», una patología que está presente entre el 7 y el 12% de las personas con DM1 y que se asocia con un cierto porcentaje de esterilidad (aunque su mayor impacto está en la infertilidad).

El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es una enfermedad en la cual una mujer produce unas cantidades excesivas de andrógenos (hormona masculina que se encuentra en pequeñas cantidades en las féminas). Esto además de dar lugar a problemas como el exceso de acné o cierto hirsutismo (más pelo de la cuenta); dificulta que los óvulos se liberen adecuadamente con quistes en los ovarios que al final «secuestran» a los óvulos dando lugar a menstruaciones irregulares o ausencia de la misma.

[bctt tweet=»Síndrome del Ovario Poliquístico. Algún día hablaré en profundidad.» username=»Don Sacarino»]

Pero pongámonos serios. A pesar de que la diabetes de por si no es un causante directo de esterilidad; esto no quiere decir que no dificulte que se conciba un embarazo. Lo hace tanto en hombres como mujeres con su secuencia consecutiva:

• En el caso de los hombres, estudios realizados demuestran que la hiperglucemia mantenida afecta a los espermatozoides. Principalmente, genera un impacto negativo sobre la movilidad (que queda severamente reducida), y calidad del mismo. Otros aspectos como las alteraciones hormonales relacionadas o cambios en la morfología espermática aun presentan mucha controversia.

A pesar de que no he encontrado estudios que hablen del tema y de que es un campo del que aun a día de hoy se sabe muy poco, si que es cierto que con temas como el tabaco; se recomienda dejar el hábito al menos un año antes de plantearse la idea de tener un baby.

Sabemos que la renovación espermática completa se establece en ciclos de unos dos meses de duración (lo que tardan en madurar los espermatozoides). Así que podría hipotetizar (con un nivel de credibilidad cercano a «Salvame»); que con el tema de las glucemias, intensificar el control sobre la diabetes durante los meses previos podría ser una práctica muy beneficiosa no solo para la concepción sino para la vida del futuro hijo. A mejor calidad del esperma menos historias raras.

Esto llega a puntos como el de un estudio consultado que llega a valorar la idea de que las posibles alteraciones en el ADN espermático podrían tener un impacto elevado sobre la herencia (incluso aumentando el riesgo de diabetes). Así que otro motivo más para cuidarnos.

• En el caso de las mujeres la cosa está mucho más estudiada. Se sabe que la diabetes de por si genera que entre un 20 y un 40% de las mujeres con DM1 tengan irregularidades menstruales, problemas en la ovulación y una disminución marcada de la función ovárica a partir de los 40 años. A peor control tengas, más perjudicada saldrás a la larga.

Interesante también el tema del sobrepeso/obesidad asociada y que se añade a la diabetes. El exceso de peso se relaciona con una producción excesiva de estrógenos, alteraciones en el metabolismo esteroideo, reducción de la disponibilidad de GnRH y alteraciones en hormonas como la leptina. Así que lo ideal sería buscar una cifra cercana al normopeso a la hora de plantear un embarazo.

[bctt tweet=»La importancia de cuidarte con mucho margen.» username=»Don Sacarino»]

Me gustaría terminar este punto contando un tema interesante sobre el mundo de la reproducción asistida.

¿Sabías que la mujer nace con un millón de óvulos y que a los 35 años de edad ya solo cuenta con un 10% de los mismos (y de peor calidad)?. La edad es un factor más imponente que la diabetes en esto de concebir un nene.

Las técnicas de reproducción asistida (fecundación in vitro e inseminación artificial), pueden ser una opción para aquellas parejas que llevan un año intentándolo y no son capaces. No voy a entrar en materia, pero si es importante que sepas tres cosas muy concretas:

• Tanto en la planificación previa como en el día de la técnica en si; el control glucémico es vital.

• Actualmente se hacen transferencias in vitro de uno, dos e incluso tres embriones. En España lo normal es implicar uno o dos. A más se pongan, más posibilidades de éxito. Pero también aumenta el riesgo de parto gemelar y con ello tanto de complicaciones durante el embarazo como aumento de la gravedad de retinopatía (en casos de existir y asociada al mayor aumento de la tensión arterial).

• Los tratamientos utilizados para favorecer la estimulación ovárica (previos a la técnica), no alteran las glucemias.

Planificando el embarazo con diabetes tipo 1.

• Lo primero es lo primero, te tocará contar a tu endocrino y/o médicos asociados tu intención de concebir. A esta lista tienes que priorizar al obstetra/ginecólogo que es el que llevará el seguimiento de tu parto junto con la matrona (dale una importancia vital a esta última). Lo suyo es que te hagan un examen físico y verbal exhaustivo y te pidan las pruebas que consideren.

• Extrema tu control al máximo. Para llevar a cabo un embarazo con diabetes tipo 1 te tienes que comprometer. No te extrañe oír a tu endocrino que tienes que buscar glicosiladas menores de 7 previas y durante tu embarazo. Las 8 primeras semanas del mismo son cruciales: está demostrado científicamente que las alteraciones glucémicas durante este periodo conllevan riesgos muy elevados de aborto o anomalías fetales. Se habla de en torno a un 4% de riesgo extra si las HbA1c son en torno o por encima al 8% y de entre un 20 y un 30% si son en torno al 10%. Evitar los picos glucémicos para arriba y para abajo también son fundamentales para que todo vaya sobre ruedas.

La guía de la NICE (The National Institute for Health and Care Excellence), es todavía más exigente y habla de glicosiladas iguales o por debajo de 6,5%.

• Medicación habitual. Es importante que indiques claramente toda aquella medicación que utilices de manera crónica o puntual. Hay cosas tan «inocentes» como un complejo vitamínico que no van bien para el embarazo. Te dejo una guía súper útil en relación a este tema que te permitirá saber que cosas puedes tomar o te pueden recetar según la patología o situación que tengas. Pincha aquí.

Interesante reseñar que si tienes prescrito tratamiento con antidiabéticos orales (ADOs), únicamente la metformina está aceptada. El resto de ADOs serán sustituidos por insulina.

• Dieta equilibrada. Es fundamental sobretodo durante el primer trimestre de embarazo. Hay una página muy guay que te dejo por aquí y que te permite conocer las necesidades que tendrás en cada trimestre teniendo en cuenta múltiples aspectos (como el peso o la actividad física). Además cuenta con menús para que incluyas en tu día a día.

En cuanto a las cantidades calóricas, la ADA recomienda las 30 kcal/Kg/día para normopeso, 24 kcal/kg/día para sobrepeso y 12 kcal/kg/día para obesidad mórbida.

• Suplemento vitamínico prenatal. Importante consultar este punto con tu equipo.

El tema de las vitaminas está muy estudiado.  No se observan beneficios llamativos cuando se suplementan vitaminas como la A, E, o C (clásicos antioxidantes). Es más, en alguna como la vitamina C puede ser perjudicial.

• Ácido Fólico. Si una vitamina tiene que estar cubierta con «altura», es esta. El ácido fólico o B9, es una vitamina vital para evitar alteraciones del tubo neural como puede ser la espina bífida. Si tienes Celiaquía (que ya sabes que está muy relacionada con la DM1), tienes todavía más motivo para tomarla ya que dificulta la absorción de este nutriente. Es de las más complicadas de incrementar ya que no es fácil asociarla a una dieta habitual, por lo que lo ideal es que la consumas en suplementos (mínimo 400 microgramos diarios). No hay problema si te pasas un poco (la mayoría de suplementos tienden a ser de 600 a 800 microgramos).

• Vitamina B12. Esta compañera de batallas del ácido fólico no se suele suplementar, aunque si es cierto que no se ha asociado a cosas malas sino todo lo contrario: su déficit también favorece el riesgo de alteraciones del tubo neural.

• Hierro. Otro elemento que suele escasear. El «emo» que mejor se absorbe es el animal (carne roja, pescado y aves). Y se absorbe aun mejor si lo combinas con alimentos con alto contenido en vitamina C. En principio con esto es suficiente a no ser que lo indique tu especialista (y ya te recetaría suplementación).

• Yodo. Además de una dieta adecuada en sal yodada, no está de más iniciar una suplementación con yodo periconcepcional a dosis de 100-200μg/día (ayuda y mucho a disminuir el riesgo de alteraciones en el desarrollo neurológico fetal secundario a hipotiroxinemia y que se suele traducirse en un hipotiroidismo).

• Una adecuada contracepción. Suena paradójico hablar de esto si buscamos lo contrario, pero es fundamental una buena contracepción para evitar el embarazo hasta que estés preparada. Muchas mujeres descubren que están embarazadas cuando ya ha pasado ese período vital de organogénesis. Piensa que tienes que tener unos 2 o 3 meses de buenos controles antes de ponerte al tema.
  

• Pruebas para evitar que las complicaciones vayan a más. Ante la presencia de complicaciones previas al embarazo, hay que tener un buen control y seguimiento para evitar que la cosa vaya a más. Te dejo foto de las pruebas según complicación (ya hablare un poco más adelante de ellas).

• Ejercicio adecuado. Fundamental para reducir las altas resistencias relacionadas con el combo embarazo y diabetes tipo 1. Ejercicios como la natación o la bicicleta estática son de bajo impacto e ideales para las mamis.

• Valora la bomba de insulina. En cualquier guía protocolizada, la suma de embarazo y diabetes tipo 1  aumenta las probabilidades de convertirte en «bombera». Sin duda cumple con dos cosas que van genial para cualquier gestación: reducción de las hipoglucemias (sobretodo las nocturnas típicas del embarazo), y mayor facilidad a la hora de recalcular necesidades de insulina (estas cambian continuamente en relación al peso materno  y la evolución fetal y suelen implicar modificaciones cada 2 o 3 semanas). Todos los estudios recomiendan que esta terapia se inicie antes del embarazo.

• También tienen gran utilidad las Monitorizaciones Continuas de Glucosa (MCG), y Monitorizaciones Flash (FreeStyle).

[bctt tweet=»Prepárate para protegerte y proteger.» username=»Don Sacarino»]

La locura metabólica de llevar una vida a cuestas.

Ya nos hemos preparado como toca y llega el deseado embarazo. Ahora quiero contarte que efectos fisiológicos y metabólicos genera engendrar una nueva vida. Efectos de cuerpo general y que se dan tengas o no diabetes. Puede que no tengan mucho interés a nivel práctico, pero quiero que te los tomes como una forma ilustrativa de conocer lo complejo que es el camino y el plus de esfuerzo que requiere  llevar una diabetes tipo 1 durante el embarazo.

• La glucosa lo es todo para el feto. Desde un inicio es la fuente energética del mismo y sus niveles glucémicos varían en relación directa con los niveles de la madre.

• Los aminoácidos y los lípidos (en forma de ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos), también son fundamentales y generan una serie de efectos que te explico más adelante.

• La insulina influye por dos vías:

 I. Por un lado, las necesidades de insulina (o insulinemia), aumentan según avanza el embarazo. Llegan a duplicar lo normal a las 28 semanas de gestación.

II. Por otro lado, la sensibilidad del cuerpo a la insulina cambia según el periodo de embarazo:

Inicialmente se produce un aumento de la sensibilidad de la insulina que comprende el final del primer trimestre (en torno a las 14 semanas), y las primeras semanas del segundo. Todo ese conglomerado fetoplacentario aun no requiere grandes necesidades energéticas y este aumento de sensibilidad lo que busca es incrementar las reservas en forma de grasa para etapas posteriores.

Cuando nos vamos adentrando en las entrañas del segundo trimestre la cosa se va al polo opuesto y continua hasta el momento del parto. Aquí ya necesitamos que ese feto se ponga bien gordito y saludable. La sensibilidad de la insulina cae en picado ya que se alinean un montón de astros (leptina, cortisol, HCG o factor de necrosis tumoral-alfa), alrededor de un cuerpo (o planeta), que de por si ha cambiado su composición corporal enormemente.

• Como se distribuyen las glucemias es un mundo. Voy a explicártelo muy por encima:

I. En los periodos postpandriales la tendencia es a la alta. Las glucemias son más elevadas. Se habla de condición diabetogénica para las mamis.

Condición diabetogénica: que produce o favorece una diabetes. Clásico ejemplo son fármacos específicos como los corticoides.

II. En los periodos interpandriales o de ayuno, se tiende a cetosis, aumentan los cuerpos cetónicos y las glucemias son más bajas.

Esto se debe a tres motivos:

Por un lado, el feto es tendente a consumir cuerpos cetónicos en estos periodos haciendo que en ayunas las glucemias maternas sean de 10 a 20 mg/dl menores que en personas normales. 

Por otro el gran aumento de flujo de proteínas a través de la placenta (sobretodo en el tercer trimestre), genera mayores concentraciones de nitrógeno circulante. Este disminuye la eficacia de la neoglucogénesis hepática materna y a su vez la glucemia en ayunas.

Y por último el aumento en la movilización de grasas con incremento de esos ácidos grasos y cuerpos cetónicos que a su vez aumentan la cetonemia, la cetonuria y la disminución de la neoglucogénesis. 

Cuidadito con los excesos de cuerpos cetónicos (sobretodo en el primer trimestre), por que si se van de madre pueden tener efectos teratogénicos. Que decir que las dietas keto y demás películas deberían de ser totalmente desechadas.

• Hay un montón de hormonas tirando para arriba: por un lado tenemos los estrógenos que estimulan el cortisol. Este junto con la prolactina aumentan la insulinemia. Por otro lado tenemos a la progesterona que aumenta las glicemias.

Pero hay una que es muy peculiar y exclusiva del embarazo. Te hablo del lactógeno placentario.

El lactógeno placentario (o somatotropina coriónica), es una hormona exclusiva de la placenta que se segrega en las últimas semanas de gestación. Se asemeja a la hormona de crecimiento y es la que hace que el feto deje de alimentarse tanto de carbohidratos en los últimos compases del embarazo y lo haga por medio de las grasas.

[bctt tweet=»Un 1% de todo lo que ocurre durante un embarazo.» username=»Don Sacarino»]

Si sigues el buen camino, la gestación irá como un tiro.

Si durante el periodo previo al embarazo con diabetes tipo 1 te has preparado adecuadamente y tus controles han sido los adecuados, durante la gestación lo único que tienes que hacer es seguir las recomendaciones específicas de todas las mujeres durante este periodo tan importante. El único sobreañadido es que continúes con tus buenos controles. Surfear la ola. Las estimaciones de HbA1c se realizarán cada 4-8 semanas.

Estas tienen que ser los más cercanas a las de una gestante sin diabetes siempre y cuando no asocien exceso de hipoglucemias o cetosis. Las recomendaciones en estas cifras serán consensuadas con tu endocrino de referencia.

Como ya viste antes, las necesidades de insulina son cambiantes durante el embarazo. Al inicio del mismo hay un leve incremento que posteriormente se reduce y mantiene durante todo el primer trimestre de embarazo (cuidado con las hipoglucemias). A partir del segundo trimestre la cosa empieza a subir y las necesidades pueden superar hasta en un 50% las previas al embarazo. Sobre las 36 semanas se estabilizan con un pequeño descenso.

Te voy a dejar dos buenas guías para consultar todas aquellos aspectos generales del embarazo (que si los incluyo nos tiramos una semana hablando). Una por aquí y la otra por acá.

Y para el resto de peculiaridades (motivos de ingreso hospitalario, aspectos específicos relacionados con la ecocardiografía fetal…), te dejo este artículo por aquí. No obstante son aspectos ya muy relacionados con gines y matronas.

[bctt tweet=»Si estás preparada todo será más fácil de lo que parece.» username=»Don Sacarino»]

Los problemas si no haces las cosas bien (para el nene).

ANOMALÍAS CONGÉNITAS.

El riesgo de estas ante una diabetes mal controlada (me da igual que sea tipo 1 que 2), está aumentado entre 4 y 10 veces con respecto a la población general.

En esta ruleta rusa de desgracias, la miocardiopatía hipertrófica es la más típica (y tiene solución). Otras como la anencefalea (básicamente la falta de cerebro), o la regresion caudal (aplasia vertebral a «x» punto de altura), carecen de solución y son nefastas. La gran mayoría se pueden detectar por ultrasonografía a las 16-18 semanas (generalmente dando lugar a un aborto programado).

MACROSOMÍA FETAL.

La presencia de una macrosomía fetal es un clásico que veo mucho en Neonatología.

Los niños macrosómicos son aquellos que pesan más de 4 kilogramos al nacimiento (independientemente de su edad gestacional).

No es una condición que traiga mayores problemas al baby, pero si es cierto que dificulta en muchas ocasiones que el parto se desarrolle de manera adecuada y natural. Según algunos estudios, puede estar presente en uno de cada dos nacimientos de madre diabética.

No te tiene que parecer raro el nacimiento de un nene con una prematuridad tardía (34-36 semanas de gestación), y un peso de recién nacido normal. Y tampoco el hecho de que estos recién nacidos suelen ser bastante peor comedores (este dato te lo cuento de propia experiencia). A causa de esta macrosomía, durante el parto hay un riesgo aumentado de traumatismos: fractura de clavícula (muy común y que cura sola), y parálisis braquial (mucho menos frecuente y que recupera en la mayoría de recién nacidos a los pocos meses).

Eso si, un mal control y exceso de peso durante la gestación puede contribuir en papeletas a que el recién nacido pueda desarrollar resistencias a la insulina y DM2 con mayor frecuencia y a edades más tempranas.

Por último, es importante que sepas que generalmente se finalizará la gestación mediante cesárea electiva a las 39 semanas cuando el peso sea mayor a 4500 gr.

Decir que en este periodo de tiempo, la mayoría de problemas relacionados irán por dos vías: por un lado el de la hiperbilirrubinemia y por otro el de las hipoglucemias.

• La hiperbilirrubinemia es otro clásico que veo todas las semanas. Se caracteriza por una ictericia asociada a un aumento de la bilirrubina. Le pasa a muchos nenes y por lo general pasa solo (en algunos casos necesitarán ponerse al sol con fototerapia durante un par de días).

• Las hipoglucemias en el recién nacido de madre diabética son lo más frecuente con diferencia. Generalmente duran uno o dos días y hay que tenerlas controladas con glucemias pre toma que se van distanciando. En muchas ocasiones la hipoglucemia se corrige con la leche materna o artificial. Si la hipoglucemia es grave o son muy frecuentes, sería necesario que pasara unos días con un suero que le de aportes de glucosa (y bolos puntuales de glucosa si precisara). Tranquila que es algo totalmente transitorio (salvo casos excepcionales y rarísimos de ver).

Al cortar el aporte de glucosa que la placenta le daba en su cueva protegida, al nene le toca poner a trabajar el cuerpo. Generalmente hay tres causas de hipoglucemias (que se pueden sumar): presentar un exceso transitorio de insulina en sangre, el déficit transitorio en las reservas de glucógeno o simplemente no ser capaz de completar las tomas de lactancia. 

• El combo hipoglucemia + hipocalcemia (niveles bajos de calcio) + hiperbilirrubinemia + policitemia (aumento del hematocrito); se relaciona mucho con el crecimiento intrauterino retardado (CIR), que a su vez se relaciona con la diabetes.

Los problemas si no haces las cosas bien (para la madre).

Tienes que saber que cualquier complicación que tengas derivada de la diabetes se tiene que llevar con exquisito cuidado ya que la cosa se puede ir de madre. Los más típicos son:

• Retinopatía. El riesgo de progresión de una retinopatía durante el embarazo es alta (sobretodo en casos graves). Sus causas responden a cambios hormonales, hemodinámicos y metabólicos.

En los casos más graves, una mejoría del control glucémico muy brusca puede tener el efecto contrario al deseado y ser muy contraproducente. Por ello, lo ideal es una mejoría metabólica paulatina (de ahí la importancia de mirarlo todo muy bien antes de ponerte al tema).

• Nefropatía. Por desgracia, una persona con nefropatía va a tener un empeoramiento al 100% de su condición ya que un embarazo de base aumenta el filtrado glomerural. Si está la cosa empezando (presencia de microalbuminuria), no es raro que en torno al tercer trimestre llegue a aparecer una proteinuria franca. Si la proteinuria ya está presente, hay mayor riesgo de preeclampsia y las proteínas pueden subir por las nubes dando lugar a una insuficiencia renal moderada/avanzada. No es rara la interrupción del embarazo antes de tiempo por este motivo.

También hay problemas para el feto: los casos menos graves se relacionan con riesgo de parto prematuro y los mas graves añaden el retraso en el crecimiento intrauterino o CIR (es aquel feto que no «crece» a la velocidad que toca).

• Aunque no presentes antecedentes, el embarazo aumenta de base el riesgo a que estas complicaciones se inicien (así que no te duermas en los laureles).

• El corazón por suerte más protegido. La cardiopatía isquémica se asocia a mayor riesgo de mortalidad materna/fetal…por suerte se ha reducido enormemente en las últimas décadas.

• Gastroparesia diabética. Durante el primer trimestre de embarazo es muy típica la clínica de nauseas y vómitos (teniendo su máximo impacto a la novena semana de gestación y desapareciendo entre las 16 y 18 semanas). Las mujeres con gastroparesia diabética tienen un riesgo añadido y una mayor probabilidad de acabar desarrollando un cuadro de hiperemesis gravídica.

• Y para las mujeres sin complicaciones, se aumenta el riesgo de infecciones del tracto urinario (ITU), candidiasis vaginal e hipertensión.

Por último, no se aconsejará el embarazo en los siguientes supuestos:

Cardiopatía isquémica grave.

Nefropatía diabética grave (alteraciones analíticas graves y/o hipertensión arterial de difícil control).

Retinopatía diabética proliferativa con mal pronóstico visual.

Neuropatía autonómica grave.

HbA1c muy descompensada.

Recuerda que todo lo que te he contado lo puedes evitar en gran medida haciendo las cosas como se tienen que hacer. Y si de base no tienes nada, puedes salir de la misma manera que entraste. No te quiero asustar ni echar para atrás en tu interés, pero es importante que estés educada.

Y por fin llega el gran día…

¿Cuándo voy a parir?

Llega el gran día. Si todo ha ido bien llegarás a las tranquilizadoras 38 semanas de embarazo. Lo normal es que a partir de este momento se esté expectante valorando el mejor momento para el parto e incluso que  se busque un día en el que te realicen una inducción (es decir, que te provoquen el parto).

Si no se han llevado las cosas tan bien, se planteará la inducción a las 37 semanas o incluso antes. En el caso de que el parto salga antes de las 34 semanas, se te administrarán corticoides para favorecer la maduración pulmonar del peque (con los consiguientes reajustes de las necesidades insulínicas esos días).

¿Por dónde voy a parir?

Siempre tenemos que buscar el parto más natural posible. Sin embargo (y de esto sabemos mucho los del gremio dulce), las cosas muchas veces no son todo lo idílicas que nos gustarían.

Los estudios relacionan la diabetes con una probabilidad aumentada de cesárea dada la posible descompensación metabólica durante este periodo y las posibles complicaciones obstétricas, fetales o neonatales.

Sin embargo, solo hablaremos de cesárea de inicio en aquellos fetos con peso estimado mayor a 4500 gr. Incluso las mujeres con retinopatía avanzada no tienen contraindicado el parto vaginal (se reducirían las maniobras de Valsalva por parte de la madre buscando un parto más instrumentalizado).

¿Cómo me voy a controlar en esos momentos?

Pues tocará que te controlen a ti y te «mimen» un poco. Hay un par de aspectos a tener en cuenta:

• El dolor de parto. Inevitable de inicio y un clásico en dispararte la glucemia (por efecto de catecolaminas). Por ello, la epidural está indicada tanto si vas a parir por vía vaginal como a la espera de la cesárea.

• El control glucémico es vital. Si estás alta, el feto también lo estará. Por ello es importante buscar las cifras glucémicas más estándar durante todo el proceso (en torno a 70-110 mg/dl).

Las hiperglucemias durante el periodo de parto favorecen el metabolismo glucémico y el consumo de oxígeno con el consiguiente riesgo de hipoxia para el feto. Además, durante el nacimiento estos nenes suelen ser más tendentes a las hipoglucemias (por hiperinsulinemia transitoria).

Para tenerlo todo controlado, se te aportará sueroterapia con glucosa en perfusión continua (unos 500 ml de suero glucosado al 5 o 10% cada 6h), junto con insulina iv (clásica actrapid), que se irá modificando según glucemias (que serán horarias). No viene en los protocolos pero que lleves una MCG o monitorización flash no debería de eximirte de estos controles.

Si me está leyendo algún sanitario y quiere leer un protocolo en concreto, que pinche por aquí.

[bctt tweet=»Importante conocer que te vas a encontrar en tu gran día» username=»Don Sacarino»]

No nos olvidemos del puerperio.

Puede definirse como el periodo de tiempo que va desde el momento en que el útero expulsa la placenta hasta un límite variable (generalmente 6 semanas), en que vuelve a la el organismo femenino a la normalidad.

Desde el momento del parto, las necesidades de insulina disminuyen de manera significativa (en torno a un 50-70% respecto al tercer trimestre). Tenemos dos supuestos en los que actuar:

• Parto vaginal. Ponerse a comer lo antes posible. Si comienzas a lactar, aumentar la ingesta habitual (unas 500 kcal extra). Se realizará perfil glucémico completo durante toda la estancia en el hospital. En menos de una semana tus necesidades de insulina bajarán a las que tenías antes del embarazo.

• Cesárea. Protocolos específicos que en principio no necesitamos conocer a no ser que seamos sanitarios (pincha aquí).

No es raro que a los 3 o 4 meses del parto se te pidan niveles de tiroxina libre + TSH + anticuerpos antitiroideos (la disfunción tiroidea postparto está muy relacionada con la DM1).

[bctt tweet=»La previa a disfrutar del baby en tu casa.» username=»Don Sacarino»]

Y con el nenin en casa solo queda hablar de la teta.

Muy recomendada la lactancia después del embarazo con diabetes tipo 1 gracias a sus enormes beneficios para madre e hij@ (en este último, entre otras reduce el riesgo de sobrepeso/obesidad, diabetes en la infancia y celiaquía).

La diabetes materna se asocia a retraso de la subida de la leche, a bajos niveles de prolactina y a falta de suministro adecuado de leche. Además de esto, las cosas en ocasiones no son tan perfectas como queremos: el riesgo aumentado de cesárea e ingreso del recién nacido en una unidad de neonatología, van a dificultar la lactancia (el factor pronóstico más positivo relacionado con la lactancia es que se inicie precozmente). Pero que esto no te desanime. Pide consejo a tu matrona para estar preparada para el gran día y apóyate en esta gran experta.

En cuanto a farmacos: la Insulina, Acarbosa, Glibenclamida o Gliburida, Glipizida, Metformina, Miglitol, Tolbutamida, Exenatida y Liraglutida se consideran medicamentos seguros durante la lactancia.

Para el resto de medicamentos/alimentos consulta e-lactancia.

[bctt tweet=»Es momento de ponerle fin a esta super guía.» username=»Don Sacarino»]

Si no te ha estallado la cabeza y has llegado hasta aquí: felicidades. Pongo punto final a este tema tan vital de la diabetes tipo 1 en el embarazo. Me gustaría conocer tu experiencia y tus vivencias durante este periplo…se que sois muchas las que me leéis y más de una ha pasado por un embarazo con diabetes tipo 1.

Como de costumbre, te recuerdo que te puedes suscribir a mi newsletter para no perderte ni una de mis entradas (gratis y con otro regalo más). Te lo dejo pinchando aquí.

Y si lo prefieres, tienes mi canal de Youtube pinchando por aquí.

A por esos controles perfectos.