Reflujo Gastroesofágico y diabetes. Fuera bromas, puede ser la asociación más común que he traído hasta el momento. Pero antes vamos con un poquito de historia:
A principios de año y tras pasar una «pseudogripe» (o eso creo yo), empecé a encontrarme raro. Molestias en el pecho, ardor, hinchazón e incluso en ocasiones nauseas después de las comidas. «Blanco y en botella» me dije a mi mismo. Empecé a tomar omeprazol una temporada pero como no mejoraba decidí movilizarme.
Así que me puse en contacto con mi doctora por que me olía un reflujo de libro. Ella parecía que también ya que me pidió pruebas (gastroscopia y helicobacter pylori), que no tardaron mucho en hacer. Por suerte para mi, puedo decir que de momento libro con todo absolutamente normal…pero eso no quita que haya sacado una reflexión e idea que se ha materializado en la entrada de hoy.
Y es que el reflujo gastroesofágico (o ERGE), es otro amiguete de la diabetes. Y uno de los más camuflados. Su motivo es sencillo: es un gran amigo de la población general.
Así que hoy vamos a repasar un poco en que consiste y que medidas se toman ante el mismo. Y de paso veremos esa asociación con la amiga dulce.
Canción y al lío.
Una teoría no tan sencilla en la práctica.
En esta ocasión vamos a empezar al revés. Primero vamos a ver que es el ERGE con algunas pinceladas específicas de la diabetes (ya que puede ser muy útil también para la población general), y después ya te cuento de la asociación reflujo gastroesofágico y diabetes antes de entrar en la recta final con el tratamiento.
El esófago es un órgano tubular de 22 a 25 cm que conecta la faringe (atravesando el diafragma), con el estómago. Básicamente permite que lo que has masticado, ensalivado y convertido en un bolo en la boca; pase sin incidencias hasta la lavadora/centrifugadora. Tanto al inicio como al final del mismo, cuenta con dos válvulas que se abren y cierran manteniendo el vacío para que el alimento y los líquidos pasen pero que no retornen destino.
A estas «válvulas» se les conoce como esfínteres. El esfinter esofágico superior (EES) da independencia con la faringe y el esfinter esofágico inferior (EEI) da independencia con el estómago. La faringe y el estómago no quieren saber nada el uno del otro, así que para eso tenemos al esófago de frontera. Al final es como un país de paso y en tierra de nadie.
Se trata de un órgano fuertemente inervado, y es que cuenta con mecanorreceptores, osmorreceptores, quimiorreceptores y terminaciones nerviosas que van un poco a su bola a nivel de EES, cuerpo esofágico y EEI. Es normal ya que piensa que es un órgano por el que pasa desde el más triste vaso de agua hasta un buen chuletón con sus diferentes grados de masticado (que siempre hay algún loco que se lo zampa cual perro famélico). Y para todo esto necesita de esa inervación y de una buena musculatura que mueva el alimento como un equipo sin que quede nada por el camino. Los quimioreceptores son muy particulares ya que se encargan de medir los niveles de pH y mandar señales al respecto de estos.
[bctt tweet=»El esófago: un órgano más complejo de lo que parece.» username=»Don Sacarino»]
Desde que iniciamos el tragado del alimento hasta que este llega al estómago; discurren tres fases que deben de ir totalmente coordinadas. El EES es vital ya que es el encargado de impedir que el aire pase al estómago y que se genere un reflujo que pase a vía respiratoria y produzca una broncoaspiración (con consecuencias muy graves). Una vez que el EES se abre y pasa el alimento, comienza a trabajar toda la musculatura esofágica al unísono en forma de contracciones. Y como buenos barqueros, mueven el alimento hasta el EEI; el cual se abre y deja liberar el contenido al estómago.
Aunque el EES también puede presentar problemas, este no nos interesa tocarlo ya que es menos frecuentes y nada relacionado con la dulce. En cambio, los problemas con el EEI y los reflujos son los verdaderos protagonistas de la charleta de hoy.
Cuando este EEI (que no deja de ser un mecanismo de barrera), falla comienzan los problemas. Se produce cuando la presión del EEI es permanentemente baja, o más frecuentemente, cuando se produce relajación de este esfínter en un momento en que no hay una progresión de alimento a través del esófago.
Cuando esto ocurre, el contenido ácido del estómago irrita o lesiona una mucosa esofágica que no está preparada para soportar estos menesteres comenzando la película.
¿Qué es el reflujo gastroesofágico?
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una entidad crónica asociada a un conjunto de síntomas y/o lesiones esofágicas debidas al paso del contenido gástrico al esófago.
Vamos a partir de un concepto sencillo: el reflujo. A partir de aquí podemos construir todo. Hay que tener en cuenta que el reflujo puede ser (hasta cierto punto), una situación fisiológica. Cuando la cosa va un poco más allá, la forma clásica de diferenciar entre casos es la siguiente:
- ERGE erosiva, síntomas con presencia de lesiones en el esófago distal.
- ERGE no erosiva, síntomas sin lesiones esofágicas.
- Pirosis funcional, definida por la presencia de síntomas sin reflujo gastroesofágico excesivo.
También podemos valorar las diferentes formas de presentación o causas (algunas asociadas a cocidas excesivas o pasar de todo), que puede tener un ERGE. Podemos encontrar:
- Esofagitis (inflamación del esófago). Aunque puede deberse a otras causas (medicamentosa, esofagitis eosinofílica…), lo típico es que se relacione con un ERGE.
- Estenosis o estrechamiento a nivel de EEI.
- Alteraciones en las membranas o anillos esofágicos (como en el anillo de Schatzki donde se genera un estrechamiento generalmente congénito y que puede ir desde una situación totalmente asintomática a una dificultad o disfagia importante a los sólidos).
- Hernia de Hiato. Básicamente consiste en que la parte más proximal del estómago atraviesa el agujero del diafragma (por donde también iba el esófago). Decir que aunque la hernia se relacione con el ERGE; el 50% de las hernias no tendrán reflujo.
- Esófago de Barret. Consecuencia directa del reflujo, se caracteriza por una alteración celular en el epitelio que recubre la parte interna del esófago. Suele aparecer en pacientes con mal control tras años de evolución. En torno a un 10-20% de los pacientes con reflujo desarrollan esófago de Barret.
- Adenocarcinoma esofágico. Consecuencia directa del Esófago de Barret. Aparece en torno al 0,5-2% de estos pacientes.
No nos compliquemos más de la cuenta.
Todo esto es muy bonito pero vamos al grano. La situación base y problema de la cuestión es el reflujo y este aunque puede llegar a ser asintomático, lo normal es que discurra con la siguiente sintomatología (dividida en típica o atípica):
TÍPICA: Pirosis (sensación de quemazón que va del estómago al esófago con una frecuencia y tiempo de evolución variable), regurgitación gástrica (llegada de material amargo, ácido o caliente a la boca sin presencia de nauseas ni esfuerzo) y sensación ácida en la boca.
ATÍPICA (con origen esofágico/extraesofágico): disfagia (o dificultad para tragar), odinofagia (dolor al tragar alimentos), dolor torácico (que puede llegar a ser parecido al de una angina de pecho), heridas en la boca, síntomas a nivel respiratorio (como tos crónica e incluso broncoespasmos), otodinia (dolor de oídos), sequedad faríngea, afonía, carraspera, ronquera, hipoglobo faríngeo (sensación de nudo o cuerpo extraño a nivel de la garganta) o pérdida de peso marcada (asociado a disfagia progresiva a sólidos requiriendo descartar cáncer).
En cuanto a los factores de riesgo que pueden estar asociados (no vamos a mencionar a la diabetes de momento), lo mejor es una pequeña ilustración y unas pinceladas a tener en cuenta:
Patologías fuera de la diabetes.
Es muy clásica la asociación del ERGE con enfermedades respiratorias como asma, EPOC, fibrosis quística o apneas del sueño (muchas veces esta relación se encuentra asociada a los fármacos de uso «crónico» que se utilizan en estas patologías.
Otros tantos que caen en un cajón de popurrí son: patologías que se asocian con enlentecimiento del vaciado gástrico (gastroparesia, cirugía y/o resecciones del aparato digestivo…), o enfermedades del tejido conectivo (lupus, esclerodermia, cáncer, Síndrome de Marfan…).
Baja de peso o no vas a arreglar nada.
Es el más estudiado de todos los factores de riesgo. Lo dicen hasta varios metaánalisis del tema: a más índice de masa corporal (IMC), más probabilidad y mayor gravedad del ERGE.
La dieta o ese desierto de contraindicaciones que parece que nunca termina.
Dentro de la dieta, tenemos dos maneras de dividir a los enemigos:
- Los que afectan a la fuerza de los músculos del esófago: alcohol, alimentos carminativos, chocolate, bebidas carbonatadas, alimentos muy ricos en grasas (mantequilla, carnes como cordero o cortes grasos de cerdo y vaca, fritangas, embutido…).
Alimentos carminativos: los más típicos y problemáticos son la cebolla, el ajo y la menta. Si queremos extrapolar sumaríamos: laurel, azafrán, cardamomo, eneldo, hinojo, jengibre, manzanilla, melissa, nuez moscada, albahaca, mejorana, orégano, anís estrellado o verde, romero o tomillo. Tampoco nos volvamos locos, fuera de los problemáticos y una vez controlada; no debería de haber problema en su consumo.
- Alimentos que irritan o dañan el esófago: cítricos (tomate, familia de la naranja, limón, uva…), café, pimienta, picante, alimentos muy calientes o frios, pan fresco recién horneado…
Salvando los típicos que debemos evitar siempre (alcohol, alimentos grasos, chocolates…), una vez resuelta la situación aguda; puedes probar a introducir algunos no tan problemáticos. Si quieres que te diga lo que a mi me sienta como un tiro, sin duda te diría: las bebidas carbonatadas (aunque no es de lo más estudiado en el ERGE), y las comidas muy grasas.
Y déjame pararme en el café por que es un básico un tanto controvertido. Y es que de toda la vida se ha contado que es malísimo, pero los últimos estudios no terminan de encontrar una relación:
En este estudio que te dejo por aquí y con una muestra de 1837 participantes, no se encuentra una relación significativa entre tomar café y té (solo o con leche). Y te puedo decir lo mismo para un metaánalisis que revisó los estudios publicados hasta 2012 (lo se, un tanto desactualizado).
Y por último, otro dato interesante: las dietas altas en carbohidratos aumentan la gravedad del reflujo.
La locura de las puñeteras drogas.
La cuestión es que los medicamentos que pueden asociarse al ERGE se dividen en tres grupos según el problema que generen:
- Impiden el vaciado gástrico: Anticolinérgicos y B-bloqueantes (como bisopropol o propanolol).
Reducen la presión en el EEI: agonistas adrenérgicos β, antagonistas adrenérgicos α, anticolinérgicos, bloqueadores de los canales de calcio (como el amlodipino), nitratos, benzodiacepinas (como el diazepam), estrógenos, progesterona, aminofilina (teofilina), antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (como la fluoxetina o la sertralina), glucocorticosteroides.
- Generan daño directo en la mucosa: bifosfonatos (Alendronato o Risedronato), ácido acetilsalicílico (mítica aspirina), AINES (como ibuprofeno), anticoagulantes, fármacos antiplaquetarios, preparaciones de hierro, ácido ascórbico, cloruro de potasio, quinidina, fenitoína, dobesilato de calcio, yoduro de sodio 131I, antibióticos (tetraciclina, doxiciclina, clindamicina, ciprofloxacina, ornidazol, clindamicina, rifampicina), agentes antitumorales.
[bctt tweet=»Difícil alejarse de su influencia.» username=»Don Sacarino»]
Lo relativo de las pruebas en el ERGE.
Con la clínica en mano, no te creas que de buenas a primeras todos los médicos piden pruebas. Por la bibliografía que he consultado y ante el típico combo de pirosis + regurgitación; lo normal en muchas ocasiones es dar un tratamiento puntual con Omeprazol (nos valdrían otros «IBP o inhibidores de la bomba de protones»), durante uno o dos meses. Si la cosa ha mejorado, en principio no irían más allá.
La gastroscopia (que sería el siguiente paso), se realizaría en las siguientes situaciones:
- Síntomas o signos de alarma: disfagia, vómitos persistentes, anemia, hemorragia digestiva, pérdida de peso no intencionada…
- Ausencia de respuesta al tratamiento a dosis plenas de IBP, administrados 2 veces al día, durante 4-8 semanas.
- Seguimiento de pacientes con endoscopia previa y con hallazgos de esofagitis grave o esófago de Barret.
- Pacientes >50 años con síntomas crónicos de ERGE (durante más de 5 años) y con factores de riesgo asociados.
Aun así no te creas que es la panacea. Se ha demostrado que la correlación entre síntomas y el resultado patológico de esta gastroscopia es bastante pobre.
Si la cosa sigue igual y la gastroscopia no ha mostrado nada, el siguiente paso sería pedirte cosas como: pHmetría ambulatoria, impedanciometría y/o manometría esofágica. Pincha sobre cada una de ellas para saber que es.
Venga, vamos con la relación reflujo gastroesofágico y diabetes.
En lo concerniente a reflujo gastroesofágico y diabetes, tenemos que partir de la base de que el ERGE de base afecta a entre un 10-40% de la población (hay una gran variabilidad dadas las diferentes dietas y/o patologías asociadas).
Clásicamente se ha asociado el reflujo gastroesofágico a la diabetes. Ya no solo eso, también síntomas aislados como disfagia, acidez o regurgitación. Y a consecuencia de esto, aspectos como disminución del efecto de los hipoglucemiantes orales (ADO), o la merma de la calidad de vida.
Pero como siempre, no se hacen distinciones.
La asociación con la diabetes tipo 2 está bastante estudiada. Los estudios no son 100% concluyentes, con algunos que no encuentran asociación, y otros que si. Con lo que si se relaciona mucho es con el combo DM2 e IMC elevado (algo que cae de cajón).
En cambio (y como de costumbre), la relación con la DM1 está muy poco estudiada. Sin embargo, esta relación esta muy presente en la práctica ya que patologías de base asociadas con la diabetes como la gastritis autoinmune o la gastroparesia sufren de ERGE con mucha frecuencia. Además, la presencia de complicaciones crónicas asociadas (principalmente las relacionadas con la neuropatía), pueden tener un peso elevado en la ecuación.
Otro de los motivos para no dejar pasar una posible valoración es que otras patologías muy relacionadas con la DM1 como la enfermedad celíaca o la enfermedad de Crohn pueden dar síntomas muy similares a un ERGE.
Pero más allá de esto, la cosa anda en bragas. De lo más potente que he encontrado es un metaanalisis publicado en 2015 y que si encuentra una relación fuerte entre diabetes y ERGE (sin distinción).
A pesar de la falta de estudios, lanzo la teoría mental de que si existe asociación entre DM1 y ERGE por estos motivos:
- El metaanalisis muestra asociación fuerte en poblaciones jóvenes (que son más típicamente aquejadas de la DM1).
- La DM2 y la DM1 guardan una relación bastante estrecha a nivel de evolución de complicaciones.
- La neuropatía asociada a la DM2 se indica como factor positivo para ERGE por varios estudios (y los DM1 la sufrimos al mismo nivel).
[bctt tweet=»Falta mucha investigación al respecto.» username=»Don Sacarino»]
Y para terminar, la locura del tratamiento.
Vamos a finiquitar la entrada de hoy hablando de como ponemos solución a un ERGE. Aunque insistiré después, déjame recordarte que lo importante aquí es prevenir y quitar aquello que te esté haciendo daño. No nos vale con tomar un pastillita y seguir viviendo la vida.
Medidas preventivas.
Sin duda la piedra angular del tratamiento. Da igual el combo de drogas que te metas si no sigues al pie de la letra la ristra de consejos que te dejo:
- Dejar un margen de al menos 2 o 3 horas entre la cena y la hora de acostarte.
- Elevar el cabecero de la cama unos 15-20 cm y dormir del costado izquierdo.
- Fuera todo lo que entre en la siguiente lista:
Tabaco, alcohol, bebidas gaseosas, cítricos (sobretodo zumos naturales), café (este es un clásico que como te comenté no es todo lo cierto que parece), bebidas gaseosas, comidas extragrasas, aderezos con base de vinagre (yo personalmente este no lo cumplí), pepino, melón, plátano, picantes, chocolate, menta, ajo y cebolla.
- Bajar de peso.
- La comida con calma, bien erguido y masticando con especial énfasis.
- Evitar las comidas copiosas y dejar 3 horas entre cada una de ellas.
- Si tomas anticonceptivos, valora hasta que punto los necesitas (pueden relacionarse).
- La manzana y la manzanilla fueron grandes aliados para mi. Caían después de cada comida. Curioso lo de la manzanilla, por eso te comentaba que con los carminativos salvando los tres típicos; el resto es muy relativo.
- Evita los alimentos que lleven ácido cítrico, ácido ascórbico o vitamina C.
Los productos para cubrir hipoglucemias lo suelen llevar. Yo durante una época me tuve que pasar al azúcar puro y duro ya que si me pasaba tomándolos lo notaba.
- Evitar el ejercicio después de las comidas.
- Evitar ropa o cinturones apretados en la tripona.
Sintetizando la locura del tratamiento farmacológico.
El tratamiento del ERGE daría para una entrada aparte. Una fumada interminable que por suerte voy a poder resumir gracias a esta gran síntesis del SERGAS (más unas pinceladas extras):
- Los posibles tratamientos farmacológicos nunca van por delante de las medidas generales.
- Según grados de evidencia, el uso de inhibidores de la bomba de protones (como el Omeprazol), son la creme de la creme. Eso si, cuidadito con tomarlos a la ligera y pensar que con ello ya está todo arreglado.
Un estudio del 2017, relacionaba el uso de IBP a largo plazo con el cáncer de estómago. Como que parece que lo duplica con respecto a población general.
- Los antiácidos y alginatos estilo Almagato (Almax), o bicarbonato de sodio; tienen un uso secundario para tratar momentos agudos puntuales.
- Los AntiH2 o bloqueadores H2 estilo Cimetidina, tienen menor eficacia que los IBP. Se suele combinar con estos cuando el ERGE afecta con síntomas importantes y recurrentes por la noche.
- Los procinéticos que ayudan a aumentar el vaciamiento gástrico, tienen un papel muy limitado.
Tratamiento quirúrgico.
Por último y en cuanto a la cirugía, esta queda reservada para casos especiales y extremos:
- Falta de respuesta al tratamiento médico.
- ERGE muy recurrente.
- Complicaciones como: reflujo en posición supina, contractilidad deficiente del esófago, esofagitis erosiva, reflujo de contenido biliar o deficiencia estructural del esfínter.
Los dos procedimientos laparoscópicos más usados son la Funduplicatura de Nissen y la de Toupet (ambas con buenos resultados y mejora en la calidad de vida).
Si quieres saber más sobre este campo, pincha por aquí.
[bctt tweet=»Otra colega de la dulce en el punto de mira.» username=»Don Sacarino»]
A día de hoy voy por etapas. Días buenos y días donde la sigo notando (aunque como todo en esta vida, te acostumbras). Esto me hace pensar en un punto que no he tocado para no enrevesar demasiado la película: la pirosis funcional. Una entidad a la que se le está dando mucha importancia últimamente y donde aspectos como la ansiedad están muy relacionados. Lo dejaré pendiente para un futuro vídeo en Youtube.
Y con esto termino esta masterclass sobre el reflujo gastroesofágico y la diabetes. Otra asociación de guapis para el bote. Cuéntame: ¿Tienes ERGE? ¿Asocias el reflujo gastroesofágico a la diabetes?
Últimamente le estoy dando mucho bombo y trabajo al canal de YOUTUBE. Me encantaría tenerte allí. Así que te dejo enlace directo pinchando aquí.
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